שיעור 5 חלל הפה והלשון

חלל הפה והלשון

הלשון היא מערכת שרירית מורכבת, שמסוגלת גם לזוז בתוך חלל הפה וגם לשנות את צורתה. היא חיונית לדיבור, לעיסה, בליעה, טעם ומניפולציה של מזון.

בלוטות הרוק ברצפת הפה

באזור רצפת הפה נמצאות שתי בלוטות רוק חשובות:

• Submandibular Gland
• Sublingual Gland

ה־Submandibular Gland נמצאת מתחת ללסת, ויוצאת ממנה צינורית בשם:

• Submandibular Duct

הצינורית מובילה רוק אל רצפת הפה, מתחת ללשון.

ה־Sublingual Gland נמצאת מתחת ללשון (בהתאם לשם שלה). בניגוד ל־Submandibular Gland, אין לה צינורית מרכזית אחת גדולה באותה צורה, אלא ניקוז דרך צינוריות קטנות יותר אל רצפת הפה.

שתי הבלוטות מפרישות רוק לאזור שמתחת ללשון.

רצפת הפה: Mylohyoid ו־Geniohyoid

רצפת הפה נוצרת בין היתר על ידי שרירים שמחברים בין המנדיבולה, עצם ה־Hyoid והלשון.

ה־Mylohyoid יוצר את רצפת הפה. שני צדדיו נפגשים בקו האמצע דרך רפאה, והוא יוצר מעין ״ערסל״ שרירי שעליו יושבים מבנים של רצפת הפה.

עמוק יותר נמצא ה־Geniohyoid, שנמשך מהמנדיבולה לעצם ה־Hyoid. הוא נמצא בבסיס רצפת הפה וקשור לתנועות של ה־Hyoid ולמנגנון הבליעה.

שרירי הלשון: Extrinsic ו־Intrinsic

שרירי הלשון מתחלקים לשתי קבוצות:

• Extrinsic Muscles - שרירים שמתחילים מחוץ ללשון ונכנסים אליה.
• Intrinsic Muscles - שרירים שנמצאים בלשון עצמה.

ההבדל העיקרי:

Extrinsic Muscles של הלשון

ארבעת השרירים החיצוניים של הלשון:

שריר	מסלול כללי	פעולה עיקרית
Genioglossus	מהמנדיבולה אל הלשון	מוציא את הלשון קדימה ומרכיב חלק גדול ממסת הלשון
Hyoglossus	מה־Hyoid אל הלשון	מוריד את הלשון
Styloglossus	מה־Styloid Process אל הלשון	מושך את הלשון אחורה
Palatoglossus	מהחך הרך אל הלשון	מרים את החלק האחורי של הלשון / מקרב בין הלשון לחך

Genioglossus

ה־Genioglossus הוא שריר מרכזי מאוד בלשון. הוא יוצא מהמנדיבולה ונכנס לגוף הלשון בצורה מניפתית.

הוא חשוב במיוחד להוצאת הלשון קדימה ולשמירה על פתיחות דרכי האוויר, משום שהלשון יכולה לצנוח אחורה במצבים מסוימים.

Hyoglossus

ה־Hyoglossus עולה מעצם ה־Hyoid אל הלשון. תפקידו המרכזי הוא להוריד את הלשון.

Styloglossus

ה־Styloglossus יוצא מה־Styloid Process ונכנס ללשון. הוא מושך את הלשון אחורה.

Palatoglossus

ה־Palatoglossus מחבר בין החך הרך ללשון. הוא משתתף בסגירת המעבר בין חלל הפה ל־Oropharynx, ומרים את החלק האחורי של הלשון לכיוון החך.

ה־Palatoglossus חריג מבחינת עצבוב: רוב שרירי הלשון מעוצבבים על ידי ה־Hypoglossal Nerve (CN XII), אבל ה־Palatoglossus מעוצבב על ידי ה־Vagus (CN X).

Intrinsic Muscles של הלשון

השרירים הפנימיים של הלשון אינם מחברים את הלשון לעצמות מבחוץ, אלא רצים בתוך הלשון עצמה.

הם מחולקים לפי כיוון הסיבים:

השרירים הפנימיים מאפשרים את תנועות הצורה המדויקות של הלשון: קיפול, שיטוח, הרחבה, הצרה ושינויים עדינים בזמן דיבור ובליעה.

עצבוב מוטורי, תחושתי וטעם בלשון

עצבוב מוטורי של הלשון

העצבוב המוטורי של הלשון פשוט יחסית:

• כמעט כל שרירי הלשון מעוצבבים על ידי ה־Hypoglossal Nerve / CN XII.
• החריג הוא ה־Palatoglossus, שמעוצבב על ידי ה־Vagus Nerve / CN X.

ה־Hypoglossal Nerve הוא עצב מוטורי. הוא אחראי לתנועות הלשון, ולכן פגיעה בו יכולה לגרום לסטייה של הלשון, חולשה או קושי בתנועות עדינות של דיבור ובליעה.

תחושה וטעם בלשון

בעצבוב התחושתי של הלשון חשוב להבדיל בין שני סוגי תחושה:

• תחושה רגילה - מגע, כאב, טמפרטורה וחריפות.
• טעם - Sweet, Salty, Sour, Bitter ועוד תחושות טעם נוספות כמו Umami.

החלוקה העיקרית:

ה־Lingual Nerve הוא סעיף של V3, והוא מעביר תחושה רגילה משני השלישים הקדמיים של הלשון. אליו מצטרף Chorda Tympani, סעיף של Facial Nerve, שמעביר טעם מאותו אזור.

חריף אינו טעם במובן הקלאסי. זו תחושת כאב/צריבה כימית, שמועברת כחלק מהתחושה הרגילה, בעיקר דרך מנגנונים תחושתיים של Trigeminal.

Frenulum ולשון קשורה

בחלק התחתון של הלשון נמצא Lingual Frenulum, קפל רקמתי שמחבר את הלשון לרצפת הפה.

כאשר הפרנולום קצר, עבה או מגביל מדי, המצב נקרא Tongue Tie או Ankyloglossia. אצל תינוקות זה יכול להפריע להוצאת הלשון וליניקה. במקרים מסוימים מטפלים בכך על ידי חיתוך קטן של הפרנולום.

אספקת דם וניקוז ורידי ברצפת הפה

האספקה העורקית המרכזית ללשון מגיעה דרך:

• Lingual Artery

ה־Lingual Artery הוא סעיף של External Carotid Artery. הוא מגיע אל הלשון מלמטה, משום שאי אפשר להעביר כלי דם ועצבים ״מלמעלה״ דרך חלל הפה הפתוח.

הניקוז הוורידי באזור הלשון ורצפת הפה עשיר מאוד. הוורידים מתנקזים בסופו של דבר לכיוון Internal Jugular Vein.

המשמעות הקלינית היא שספיגה מתחת ללשון יכולה להיות מהירה יחסית: תרופות שמיועדות מראש למתן תת־לשוני נספגות אל המערכת הוורידית הסיסטמית ומדלגות על חלק מהפירוק הראשוני בכבד. זה נכון רק לתרופות שנוסחו ומתוכננות למסלול מתן כזה.

Lingual Nerve ו־Submandibular Ganglion

ברצפת הפה עוברים כמה מבנים עצביים חשובים:

• Lingual Nerve
• Hypoglossal Nerve
• Submandibular Ganglion

ה־Lingual Nerve מעביר תחושה רגילה משני השלישים הקדמיים של הלשון. הוא עובר באזור רצפת הפה, קרוב לבלוטות הרוק ולצינוריות שלהן.

ה־Submandibular Ganglion הוא גנגליון פאראסימפתטי הקשור לעצבוב בלוטות הרוק התת־לסתיות והתת־לשוניות. הסיבים הפאראסימפתטיים מגיעים דרך Facial Nerve, עוברים עם Chorda Tympani ומצטרפים ל־Lingual Nerve עד אזור הגנגליון.

רצפת הפה: כלי דם ועצבים

ברצפת הפה חשוב לזהות גם את כלי הדם וגם את העצבים שעוברים מתחת ללשון.

ה־Lingual Artery הוא סעיף של ה־External Carotid Artery. הוא עובר ברצפת הפה ומספק דם ללשון. בהקשר הזה הוא פחות חשוב מהניקוז הוורידי, אבל חשוב לזכור שהוא מקור אספקת הדם העיקרי ללשון.

ה־Lingual Vein יוצר רשת ורידית עשירה מתחת ללשון. היא מאפשרת ספיגה טובה ומהירה יחסית של תרופות במתן תת־לשוני, משום שהן נספגות ישירות אל המערכת הוורידית הסיסטמית ולא אל המערכת הפורטלית. כלומר, התרופה אינה עוברת קודם דרך הכבד, ולכן בחלק מהתרופות ההשפעה יכולה להיות מהירה וחזקה יותר. עיקרון דומה קיים גם באזור הרקטום, שבו חלק מהניקוז הוורידי עוקף את המערכת הפורטלית.

העצבים ברצפת הפה

בתמונה של רצפת הפה אפשר לזהות שלושה מבנים עצביים עיקריים:

ה־Hypoglossal Nerve הוא העצב התחתון יותר בתמונה. הוא יוצא מהגולגולת דרך ה־Hypoglossal Canal, יורד בצוואר ואז עולה חזרה אל הלשון (חולף על פני Hypoglossal muscle). המהלך הזה חשוב בדיסקציה של הצוואר, כי רואים אותו עובר בצוואר ואז חוזר למעלה לכיוון רצפת הפה והלשון. תפקידו הוא עצבוב מוטורי של כמעט כל שרירי הלשון.

ה־Lingual Nerve (הסופריורי ביותר בתמונה) הוא סעיף תחושתי של V3. הוא מעביר תחושה רגילה - מגע, כאב, טמפרטורה ותחושת חריפות - משני השלישים הקדמיים של הלשון. הוא אינו מעביר טעם בעצמו.

על ה־Lingual Nerve ״תופסים טרמפ״ סיבים שמקורם ב־Facial Nerve דרך ה־Chorda Tympani. ה־Chorda Tympani מצטרף ל־Lingual Nerve באזור רצפת הפה, ומעביר טעם משני השלישים הקדמיים של הלשון. בנוסף, דרכו מגיעים סיבים פאראסימפתטיים שממשיכים אל ה־Submandibular Ganglion.

ה־Submandibular Ganglion הוא גנגליון פאראסימפתטי שנמצא סמוך ל־Lingual Nerve. ממנו יוצא עצבוב פאראסימפתטי ל־Submandibular Gland ול־Sublingual Gland, ולכן הוא חשוב להפרשת רוק באזור רצפת הפה.

לזכור:

• Lingual Nerve = תחושה רגילה משני שלישים קדמיים
• Chorda Tympani = טעם משני שלישים קדמיים
• Hypoglossal Nerve = תנועה של הלשון

ה־Glossopharyngeal Nerve / CN IX אחראי לתחושה רגילה ולטעם מהשליש האחורי של הלשון. בדרך כלל הוא פחות בולט בתמונה של רצפת הפה, כי הוא מתפצל לענפים קטנים יותר באזור האחורי.

החך הרך, הקשתות והשקדים

באזור החך הרך והמעבר בין חלל הפה ל־Pharynx יש ארבעה שרירים חשובים:

• Tensor Veli Palatini
• Levator Veli Palatini
• Palatoglossus
• Palatopharyngeus

כאשר מסתכלים לתוך חלל הפה, לא רואים את השרירים עצמם, כי הם מכוסים ברקמה מוקוזית. מה שרואים בפועל הם קפלים וקשתות שנוצרות על ידי השרירים שמתחת למוקוזה.

שני השרירים העליונים הם:

• Levator Veli Palatini - נמצא יותר מדיאלית, קרוב יותר לקו האמצע.
• Tensor Veli Palatini - נמצא יותר לטרלית.

שני השרירים התחתונים יוצרים את שתי הקשתות שרואים כשפותחים את הפה:

• Palatoglossus - יוצר את הקשת הקדמית, כלומר את ה־Palatoglossal Fold.
• Palatopharyngeus - יוצר את הקשת האחורית, כלומר את ה־Palatopharyngeal Fold.

בין שתי הקשתות נמצאים ה־Palatine Tonsils.

החך הרך ללא מוקוזה

כאשר מסירים את הרקמה המוקוזית, אפשר לראות את השרירים עצמם בצורה ברורה יותר.

למעלה נמצאים שני שרירי החך הרך:

למטה נמצאים שני השרירים שיוצרים את הקשתות סביב השקדים:

ה־Palatine Tonsil נמצא בין ה־Palatoglossal Fold לבין ה־Palatopharyngeal Fold. זה בדיוק האזור שרואים בבדיקה של חלל הפה כשמורידים את הלשון עם Tongue Depressor.

מה רואים כשמסתכלים לתוך הפה?

כאשר פותחים את הפה ומורידים את הלשון עם Tongue Depressor, רואים ברצף:

1. את ה־Hard Palate בחלק הקדמי והעליון.
2. אחורית אליו את ה־Soft Palate.
3. בקו האמצע את ה־Uvula.
4. בצדדים את שתי הקשתות:
   • קשת קדמית - Palatoglossal Fold / Palatoglossus
   • קשת אחורית - Palatopharyngeal Fold / Palatopharyngeus
5. בין הקשתות - Palatine Tonsils.
6. מאחור - הקיר האחורי של ה־Oropharynx, שמכוסה מוקוזה ומתחתיו בעיקר ה־Superior Pharyngeal Constrictor.

כלומר, בבדיקה קלינית לא רואים ״שריר חשוף״, אלא קפלים מוקוזליים שמייצגים את השרירים שמתחתם.

Palatine Tonsils ושקדים מוגדלים

ה־Palatine Tonsils הם רקמה לימפתית שנמצאת בין הקשת הקדמית לקשת האחורית של החך הרך. כמו רקמות לימפתיות אחרות, הם יכולים לגדול בתגובה לתהליכים דלקתיים או חיסוניים.

כאשר השקדים מוגדלים מאוד ונוגעים כמעט אחד בשני, הם נקראים לעיתים ״שקדים נושקים״. מצב כזה יכול להיות משמעותי במיוחד אצל ילדים, כי הוא עלול להפריע למעבר אוויר תקין ולשינה תקינה.

הבעיה אינה רק אנטומית. ילד שלא ישן טוב בלילה עלול להיראות ביום כמו ילד עם בעיה התנהגותית: עייפות, עצבנות, קושי בריכוז ולעיתים אפילו היפראקטיביות. בגיל בית ספר זה יכול להשפיע גם על למידה ועל תפקוד בכיתה.

בעבר, כאשר היו רואים שקדים מוגדלים מאוד, היו נוטים להפנות מהר יותר לניתוח. כיום בדרך כלל לא ממהרים להוציא שקדים, משום שהם חלק ממנגנון ההגנה הלימפתי של הגוף. ההחלטה תלויה בין היתר בשאלה האם יש הפרעות נשימה בשינה. לכן במקרים רבים מבצעים בדיקת שינה, ואם יש הפרעה משמעותית בנשימה או בשינה - שוקלים ניתוח. אם אין הפרעה משמעותית, לעיתים עוקבים, כי אצל חלק מהילדים הבעיה משתפרת עם הגדילה.

רקמה לימפתית סביב האף, הפה וה־Pharynx

בתמונה זו מסתכלים מאחור לפנים: כאילו חתכו את הקונסטריקטורים של ה־Pharynx ופתחו אותם מאחור. כך אפשר לראות את הקשר בין חלל האף, חלל הפה והמשך הדרך לכיוון הגרון.

האזור כולו עשיר ברקמה מוקוזית וברקמה לימפתית. הרקמה הזאת יוצרת מעין מערכת סינון ראשונית לחומרים שנכנסים דרך האף והפה - כלומר, למה שאנחנו נושמים ולמה שאנחנו אוכלים.

במערכת הזאת נכללים בעיקר:

המטרה הכללית של הרקמה הלימפתית היא לזהות גורמים זרים וליצור תגובה חיסונית ראשונית באזור שבו הם נכנסים לגוף.

מעבר לגרון: למה צריך הפרדה בין אוויר למזון?

האזור של האף, הפה וה־Pharynx מקבל משמעות חשובה במיוחד כאשר עוברים לדבר על ה־Larynx.

בצוואר יש מפגש מסוכן בין כמה תפקודים:

• נשימה - מעבר אוויר אל קנה הנשימה.
• בליעה - מעבר מזון ונוזלים אל הוושט.
• דיבור - שימוש בזרימת אוויר דרך מיתרי הקול.

לכן הגוף חייב להפריד בצורה מדויקת בין מערכת הנשימה למערכת העיכול. אם אוויר נכנס לקיבה זה בדרך כלל לא מסוכן - הוא יכול לצאת בגיהוק. אבל אם מזון או נוזל נכנסים לקנה הנשימה, זה עלול לגרום לחנק או לשאיפה לריאות.

מכאן מתחיל החשיבות של מבני ה־Larynx, שתפקידם לאפשר נשימה ודיבור, אבל גם להגן על דרכי האוויר בזמן בליעה.

דגשים לזכירה

• Lingual Artery הוא סעיף של External Carotid Artery ומספק דם ללשון.
• הוורידים מתחת ללשון יוצרים רשת עשירה שמאפשרת ספיגה תת־לשונית מהירה יחסית אל המערכת הסיסטמית.
• Hypoglossal Nerve / CN XII מעצבב מוטורית כמעט את כל שרירי הלשון.
• Lingual Nerve / V3 מעביר תחושה רגילה משני השלישים הקדמיים של הלשון.
• Chorda Tympani / CN VII מעביר טעם משני השלישים הקדמיים של הלשון.
• Submandibular Ganglion קשור לעצבוב פאראסימפתטי של Submandibular Gland ו־Sublingual Gland.
• Glossopharyngeal Nerve / CN IX מעביר תחושה וטעם מהשליש האחורי של הלשון.
• Levator Veli Palatini מדיאלי יותר ומרים את החך הרך.
• Tensor Veli Palatini לטרלי יותר ומותח את החך הרך.
• Palatoglossus יוצר את הקשת הקדמית.
• Palatopharyngeus יוצר את הקשת האחורית.
• Palatine Tonsils נמצאים בין שתי הקשתות.
• שקדים מוגדלים יכולים להפריע לנשימה ולשינה, במיוחד בילדים.
• באזור האף, הפה וה־Pharynx יש הרבה רקמה לימפתית שמסננת חומרים שנכנסים דרך נשימה ואכילה.
• ה־Larynx חשוב כי הוא מפריד בין נשימה, דיבור ובליעה.