שיעור 9 אנטומיה של האמה ושורש כף היד

נושאים

1. חלק א׳: עצמות שורש כף היד (Carpal Bones)
2. חלק ב׳: עצמות כף היד
3. חלק ג׳: מפרקי שורש כף היד וכף היד
4. חלק ד׳: פסצות שורש כף היד
5. חלק ה׳: שרירי האמה - מדור אקסטנסורי
6. חלק ו׳: תנועות משולבות
7. נקודות קליניות מרכזיות

חלק א׳: עצמות שורש כף היד (Carpal Bones)

8 עצמות ב-2 שורות

שורה פרוקסימלית (מלטרלי למדיאלי)

1. Scaphoid - הכי לטרלית, הכי נפגעת
2. Lunate - בצורת חצי ירח
3. Triquetrum - שלוש פינות
4. Pisiform - אפונה, עצם ססמואידית ב-FCU

שורה דיסטלית (מלטרלי למדיאלי)

1. Trapezium - מפרק עם האגודל (אצבע 1), ניתן למישוש
2. Trapezoid - מפרק עם אצבע 2 (האצבע המורה)
3. Capitate - הגדולה ביותר, במרכז (“בירה”)
4. Hamate - עם Hook (וו) קדמי, עושה מפרק עם אצבעות 5-4 (הזרת והקמיצה)

לזכירה:

”-> Some Lovers Try Positions

-> That They Can’t Handle”

שאלה לדוגמה: איזו מבין העצמות הקרפליות הבאות עושה מפרק עם אצבע 5?

• א. Hamate
• ב. Pisiform
• ג. Scaphoid
• ד. Trapezium

תשובה נכונה: א. Hamate

הסבר: עצם ה-Hamate יוצרת מפרק עם אצבעות 4 ו-5 (הזרת והקמיצה), בעוד ש-Pisiform היא עצם ססמואידית שאינה יוצרת מפרק עם אצבעות באופן ישיר.

נקודות קליניות על עצמות הקרפוס

Scaphoid Fracture

• השבר השכיח ביותר בשורש כף היד
• בעיה: אספקת דם דלה ← AVN (נמק אווסקולרי)
• אבחון: צילום חוזר אחרי שבוע (קשה לראות מיד)
• סיבוך: Non-union בגלל אספקת דם לקויה

Hook of Hamate

• מישוש: מ-Pisiform באלכסון דיסטלי-לטרלי
• כואב למישוש!
• Guyon’s Canal - בין Pisiform ל-Hook

חלק ב׳: עצמות כף היד

Metacarpals (5 עצמות)

• מבנה: Base (פרוקסימלי) ← משם Shaft ← לבסוף Head (דיסטלי)
• מספור: 1 (אגודל) עד 5 (זרת)

Phalanges (14 עצמות)

• אצבעות 5-2: 3 פלנגות (Proximal, Middle, Distal)
• אגודל: 2 פלנגות (Proximal, Distal)

חלק ג׳: מפרקי שורש כף היד וכף היד

1. Distal Radioulnar Joint

• תנועה: Pronation/Supination (עם Proximal)
• TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex):
  • דיסק בין Ulna לעצמות קרפליות
  • נקרע בפיתול חזק ← “קליק” ביד

2. Radiocarpal Joint

• תנועות:
  • Palmar flexion / Dorsi flexion
  • Radial deviation / Ulnar deviation
• רצועות: Radial + Ulnar collateral

3. Midcarpal & Intercarpal

• מפרקים בין העצמות הקרפליות
• תנועה מינימלית

4. Carpometacarpal (CMC)

CMC 1 (אגודל) - מיוחד

• Saddle joint - הרבה תנועה
• תנועות מיוחדות:
  • Flexion/Extension במישור קורונלי
  • Abduction/Adduction במישור סגיטלי
  • Opposition - הנחת אגודל על זרת

חשוב: האגודל מסובב 90° ביחס לאצבעות!

CMC 5-2

• תנועה מינימלית (3-2 יציבות, 5-4 קצת יותר)

5. Metacarpophalangeal (MCP)

• תנועות:
  • Flexion/Extension
  • Abduction/Adduction (ביחס לאצבע 3)
• פתולוגיה: Gamekeeper’s Thumb - קרע UCL באגודל

6. Interphalangeal (IP)

• PIP (Proximal) + DIP (Distal)
• תנועה: רק Flexion/Extension
• Volar Plate: מגבילה hyperextension

חלק ד׳: פסצות שורש כף היד

Retinaculum - “קולר” שמחזיק גידים

Extensor Retinaculum

• מיקום: דורסלי
• תפקיד: מחזיק גידי extensors
• 6 מדורים (dorsal compartments) - לא חובה לזכור

Flexor Retinaculum

• מיקום: וולארי/פלמרי
• יוצר: Carpal Tunnel
• תוכן: 9 גידים + Median nerve

Palmar Aponeurosis

• התרחבות פסציה בכף יד
• מתוח ע”י: Palmaris longus (אם קיים)
• פתולוגיה: Dupuytren’s contracture

בדיקת Palmaris Longus

• כיפוף שורש כף יד + קירוב אגודל לזרת
• חסר ב-14% מהאוכלוסייה
• “אבולוציונית מתקדמים יותר”

חלק ה׳: שרירי האמה - מדור אקסטנסורי

עקרונות כלליים לגבי האקסטנסורים

• עצבוב: Radial nerve (כולם!)
• מקור משותף: Common extensor tendon מ-Lateral epicondyle
• פתולוגיה: Tennis elbow (lateral epicondylitis)

שכבה שטחית של האקסטנסורים

1. Brachioradialis

“לא שייך!” - לא extensor, רק flexor של מרפק

2. Extensor Carpi Radialis Longus & Brevis

• נקודת אחיזה פרוקסימלית: longus מעל lateral epicondyle, לעומתו brevis מתחת
• נקודת אחיזה דיסטלית: Base של metacarpals: ה-longus נאחז בעצם המטרקרפאלית השנייה, ה-brevis בעצם השלישית
• פעולה: Extension + Radial deviation

3. Extensor Digitorum

• לאצבעות 5-2 (לא אגודל!)
• Extensor Hood - מחזיק גיד במרכז
• 3 סעיפים: אחד ל-middle phalanx, שניים ל-distal
• Intertendinous connections - לכן אצבעות זזות ביחד

4. Extensor Digiti Minimi

• תוספת לזרת (״אוסטין פאוורס״)

5. Extensor Carpi Ulnaris

• פעולה: Extension + Ulnar deviation

שכבה עמוקה של האקסטנסורים

Deep Posterior Compartment - Forearm Muscles

Extensor Indicis	Extensor Pollicis Longus	Extensor Pollicis Brevis	Abductor Pollicis Longus	Supinator
מבצע אקסטנציה לאצבע המורה	אקסטנסור ארוך לאגודל עובר שבירה אופיינית סביב ה-Dorsal tubercle	אקסטנסור קצר לאגודל	מבצע אבדוקציה של האגודל	חובק את ראש ה-Radius מבצע סופינציה של האמה פועל יחד עם ה-Biceps brachii

א. Supinator

• תנועה: Supination (עם Biceps)
• Supinator syndrome - לחיצת Radial nerve

ב. שרירי האגודל - 3 Policis

Anatomical Snuff Box

Abductor Pollicis Longus (Lateral)	Extensor Pollicis Brevis (Lateral)	Extensor Pollicis Longus (Medial)
גבול לטרלי של ה-Snuff Box	גבול לטרלי של ה-Snuff Box	גבול מדיאלי של ה-Snuff Box
תוכן: Radial artery

• Abductor pollicis longus - הכי לטרלי
• Extensor pollicis brevis - עם abductor
• Extensor pollicis longus - נפרד, עובר ב-Lister’s tubercle

Anatomical Snuffbox - בין שלושת גידי האגודל

עובר בו Radial artery - ניתן למישוש דופק

ג. Extensor Indicis

• לאצבע מורה בלבד

חלק ו׳: תנועות משולבות

Extension טהור של שורש כף היד

ECR (Longus + Brevis) + ECU = Extension whithout deviation

Ulnar deviation טהור

FCU + ECU = Ulnar deviation whithout flexion/extension

כוח אחיזה מקסימלי

• דורש: 30° extension בשורש כף היד
• לכן: Extensors עובדים חזק באחיזה!

נקודות קליניות מרכזיות

1. חשיבות האצבעות

• אגודל = כל שאר האצבעות ביחד (ביטוחית)
• זרת = השנייה בחשיבות (לא אצבע 4!)
• פגיעה בזרת גורמת לפגיעה תפקודית משמעותית של היד (בהקשר של חיילים שפוצעים במכוון אצבעות - עדיף להימנע מפגיעה בזרת)

2. פתולוגיות שכיחות

• Tennis elbow - גם ממחשב! (לא רק טניס)
• Dupuytren’s - התקצרות palmar aponeurosis
• Gamekeeper’s thumb - קרע UCL

3. טיפים לזכירה

• Scaphoid - “ספינה” בגלל הצורה
• Capitate - “בירה” כי במרכז
• Hook of Hamate - כואב למישוש!

4. דגשים מיוחדים

• סיפור על חיילים שפוצעים אצבעות
• הדגמת Palmaris longus בכיתה
• “אתם יותר מפותחים אבולוציונית”
• שימוש ממושך בעכבר ללא תמיכת שורש כף היד עלול לגרום ל-Tennis Elbow

5. כללי זהב

• Extensors = Radial nerve (כולם!)
• 30° extension = כוח אחיזה מקסימלי
• אגודל מסובב 90° ביחס לאצבעות
• TFCC = הדיסק שנקרע בפיתול

להלן המשך שהוספתי בשלב מאוחר יותר. הוא כולל חזרות על דברים שהוזכרו בשיעור הקודם, בצד הרחבות על תכנים מתוך המעבדה הראשונה.

חלק ו׳: שרירי האמה - מדור פלקסורי

עקרונות כלליים לגבי הפלקסורים

• עצבוב: Median nerve (כמעט כולם!)
• חריגים: 1.5 שרירים מעוצבבים ע”י Ulnar nerve
• מקור משותף: Common flexor tendon מ-Medial epicondyle
• פתולוגיה: Golfer’s elbow (medial epicondylitis)

שיטת הזכירה - “ארבע, אחד, שלוש” 🖐️

טיפ לזכירה: הצמידו אגודל ל-Medial epicondyle ופרשו 4 אצבעות על האזור האנטריורי של האמה

שכבה שטחית (4 שרירים)

נקודות קליניות:

• Pronator teres - גבול מדיאלי של Cubital fossa; כזכור, Median nerve עובר בין שני ראשיו ← Pronator syndrome
• Palmaris longus - חסר ב-14% מהאוכלוסייה; בדיקה: כיפוף שורש כף יד + קירוב אגודל לזרת
• FCU - לא עובר בתעלה הקרפלית!

שכבה אמצעית (שריר אחד)

Flexor digitorum superficialis

• תנועה: “ביי ביי של ילדים” - כיפוף Middle phalanx בלבד
• מבנה מיוחד: מתפצל לשניים כדי לאפשר ל-Profundus לעבור דרכו
• עובר בתעלה הקרפלית: ✓ (4 גידים)

שכבה עמוקה (3 שרירים) - “אגרוף לנדב” 👊

חשוב למבחן: FDP מעוצבב חצי ע”י Median וחצי ע”י Ulnar!

• אצבעות 3-2: Median nerve
• אצבעות 5-4: Ulnar nerve
• זכירה: “Ulnar paradox” - העצב האולנרי מעצבב את החצי האולנרי

חלק ז׳: תעלה קרפלית (Carpal Tunnel)

גבולות התעלה

• רצפה: עצמות הקרפוס (Carpal bones)
• גג: Flexor retinaculum
• מיקום: בין גבעת האגודל לגבעת הזרת

תוכן התעלה - 10 מבנים

מה לא עובר בתעלה?

• Palmaris longus (נאחז ב-Palmar aponeurosis)
• Ulnar nerve (עובר ב-Guyon’s canal)
• FCU, FCR

Carpal Tunnel Syndrome

אטיולוגיה:

• בצקת בתעלה ← לחץ על Median nerve
• שכיח: הריון, עבודה עם שורש כף יד

סימפטומים סנסוריים:

• נימול באצבעות 1, 2, 3 וחצי מ-4
• טריק: האזור הפלמרי של כף היד לא נפגע!
  • למה? Palmar branch מסתעף לפני התעלה ומדלג עליה

סימפטומים מוטוריים - “Puppet”: (אולי יעזור לזכור כ-“PAPPIT” - זה בכל מקרה לא מושג רשמי ורק אמצעי לזכירה)

• Pollicis - שרירי גבעת האגודל (Thenar)
  • Abductor pollicis brevis
  • Ppollicis - Flexor pollicis brevis
  • Pollicis - Opponens pollicis
• Index - Lumbrical 1
• Three - Lumbrical 2

למבחן: פגיעה מוטורית = אטרופיה של גבעת האגודל!

חלק ח׳: Fibrous Digital Sheath ו-Trigger Finger

Fibrous Digital Sheath

• תפקיד: מחזיקה גידי הפלקסורים צמודים לאצבעות
• מבנה: Pulleys (גלגלות) - עגולים ומוצלבים
• חשיבות: מונעת “קיצור דרך” של הגיד בכיפוף

Trigger Finger

• מנגנון: התעבות הגיד או הנדן ← הגיד נתקע בכניסה/יציאה מהתעלה
• סימפטומים:
  • אצבע נתקעת בכיפוף
  • צריך ליישר בכוח ← “קליק”
• גורמי סיכון: עבודה ידנית חזקה, גנטיקה
• טיפול: הזרקת קורטיזון, ניתוח לפתיחת ה-Pulley

אוכלוסייה בסיכון: מטפסי קירות!

חלק ט׳: מערכת העצבים של כף היד

Radial Nerve - מסלול מלא

מקור ומסלול

1. מקור: Posterior cord של Brachial plexus
2. בזרוע: עובר ב-Radial groove עם Deep brachial artery
3. במרפק: נכנס ל-Cubital fossa (הכי לטרלי!)
4. התפצלות: Superficial branch + Deep branch

Superficial Branch

• תפקיד: סנסורי בלבד!
• מסלול: מתחת ל-Brachioradialis
• עצבוב: גב כף היד - אצבעות 1, 2, 3 וחצי מ-4 (דורסלית)

שאלת מבחן: חתך שטחי בצד הלטרלי של האמה - מה נפגע?

תשובה: Lateral antebrachial cutaneous (לא Radial!) - כי הוא שטחי יותר

Deep Branch (Posterior interosseous nerve)

• מסלול: נכנס לתוך Supinator ← יוצא כ-Posterior interosseous nerve
• תפקיד: מוטורי - כל האקסטנסורים!
• פתולוגיה: Supinator syndrome

תנועת האגודל שתפגע הכי הרבה כתוצאה מנזק לעצב הרדיאלי היא:

• א. Opposition
• ב. Extension
• ג. Flexion
• ד. Abduction
• ה. adduction

תשובה: ב. Extension - פגיעה ברדיאלי ״מכבה״ את ״פושטי״ האגודל (EPL/EPB); שאר התנועות נשענות בעיקר על מדיאני/אולנרי או שיש להן חלופות.

Median Nerve - מסלול מלא

מקור ומסלול

1. מקור: Lateral + Medial cords
2. בזרוע: הולך מדיאלית עם Brachial artery (לא מעצבב כלום!)
3. במרפק: עובר בין ראשי Pronator teres
4. באמה: בין FDS ל-FDP
5. בשורש כף יד: עובר בתעלה הקרפלית

ענפים חשובים

• Anterior interosseous nerve (AIN): מעצבב שכבה עמוקה (FPL, חצי FDP, Pronator quadratus)
  • בדיסקציות, אפשר לראות אותו למשל מתחת ל-FDP או ל-Pronator Quadratus, בצד Anterior interosseous artery.
• Palmar branch: מדלג על התעלה ← עצבוב סנסורי של כף היד
• Recurrent branch: יוצא אחרי התעלה, חוזר לגבעת האגודל

עצבוב סנסורי

• פלמרית: אצבעות 1, 2, 3 וחצי מ-4
• דורסלית: קצות אצבעות 1, 2, 3 וחצי מ-4 (Distal phalanx)

Ulnar Nerve - מסלול מלא

מקור ומסלול

1. מקור: Medial cord (סגמנטים C8-T1)
2. בזרוע: הולך מדיאלית (לא מעצבב כלום!)
3. במרפק: מאחורי Medial epicondyle ב-Groove for ulnar nerve
4. באמה: בין FCU ל-FDP (מעצבב אותם!)
5. בשורש כף יד: עובר ב-Guyon’s canal (לא בתעלה הקרפלית!)

Guyon’s Canal

• מיקום: בין Pisiform ל-Hook of hamate
• תוכן: Ulnar nerve + Ulnar artery

עצבוב מוטורי באמה

• FCU - כל השריר
• FDP - חצי מדיאלי (אצבעות 5-4)

שאלה לדגומה: כל השרירים הבאים מקבלים עצבוב מאותו עצב, פרט ל:

• א. Flexor digitorum superfisialis
• ב. Pronator quadrates
• ג. Pronator ters
• ד. Flexor carpi ulnaris

תשובה: Flexor carpi ulnaris - שלושת האחרים הם ״משפחת המדיאני״ (כולל AIN ל-pronator quadratus); FCU הוא ulnar n.

עצבוב בכף היד

• סנסורי: אצבע 5 + חצי מ-4 (פלמרית ודורסלית!)
• מוטורי: כל השרירים האינטרינסיים חוץ מ-PAPPIT!

פגיעה באולנר = “Claw hand” (יד טופר)

• אובדן מוטוריקה עדינה
• סגמנטים נמוכים (C8-T1) ← פגיעה חמורה בפגיעת Brachial plexus נמוכה

טבלת השוואה - עצבוב מוטורי

חלק י׳: שרירים אינטרינסיים של כף היד

חלוקה למדורים

Thenar Compartment (גבעת האגודל)

פגיעה ב-Median ← אטרופיה של Thenar ← גורם “Simian hand” (יד קוף)

Adductor Compartment

Adductor pollicis - שריר יחיד

• ראשים: Oblique + Transverse
• פעולה: אדוקציה של האגודל
• עצבוב: Ulnar nerve

Hypothenar Compartment (גבעת הזרת)

תמונת מראה של Thenar! רק התחלף “Pollicis” ב-“Digiti minimi”

Palmaris Brevis

• מיקום: שטחי, מעל Guyon’s canal
• עצבוב: Superficial branch של Ulnar
• פעולה: מגן על Guyon’s canal, עוזר ב-grip
• לא נראה בדיסקציה (רוב הזמן)

Lumbricals - השרירים המוזרים

מה מיוחד בהם?

1. נקודת אחיזה פרוקסימלית: גידי FDP (לא עצם!)
2. נקודת אחיזה דיסטלית: Extensor expansion (לא עצם!)
3. עצבוב: חצי-חצי (2-1 מעוצבבים על ידי Median, ו-4-3 מעוצבבים על ידי Ulnar)

תנועה ייחודית

• Flexion ב-MCP וגם Extension ב-IP
• התנועה: אצבעות ישרות עם כיפוף בבסיס

הסבר מכני: עוברים קדמית ל-MCP (פלקציה) אבל נאחזים דורסלית ל-IP (אקסטנציה)

Interossei - PAD & DAB

עיקרון הזכירה

חלוקה לפי אצבעות

סה”כ: 3 Palmar + 4 Dorsal = 7 Interossei

חלק י”א: כלי דם של כף היד

עורקים

Radial Artery

1. מתפצל מ-Brachial artery בקוביטל פוסה
2. הולך עם Superficial branch of radial nerve
3. מתחת ל-Brachioradialis (שם לוקחים דופק!)
4. עובר ב-Anatomical snuffbox
5. נכנס לכף היד בין ראשי First dorsal interosseous
6. יוצר Deep palmar arch

קליני: דיקור יבש של First dorsal interosseous - זהירות מהעורק!

Ulnar Artery

1. מתפצל מ-Brachial artery בקוביטל פוסה
2. הענף הגדול יותר!
3. הולך עם Ulnar nerve (בין FCU ל-FDP)
4. שולח Common interosseous artery ← מתפצל ל-Anterior + Posterior
5. עובר ב-Guyon’s canal
6. יוצר Superficial palmar arch

קשתות כף היד

Common vs Proper Digital Arteries

• Common: יוצא מהקשת, הולך לכיוון האצבעות
• Proper: מתפצל מ-Common, הולך לאצבע ספציפית

מיקום: העורקים והעצבים הולכים בצד המוגן של האצבע (בין האצבעות)

ורידים

• Venae comitantes: ורידים תואמים שמלפפים את העורקים
• Cephalic & Basilic: ורידים שטחיים (כמו בזרוע)

חלק י”ב: פתולוגיות קליניות

De Quervain’s Tenosynovitis

• מה זה: דלקת של המדור הדורסלי הראשון
• שרירים מעורבים: APL + EPB
• אוכלוסייה: הורים טריים! (מחזיקים תינוק)

בדיקת Finkelstein:

1. הכנס אגודל לתוך כף היד
2. אחיזה חזקה
3. Ulnar deviation + Extension של מרפק
4. חיובי = כאב חד

מניעה ארגונומית:

• לא להרים תינוק עם אגודל למטה!
• להחזיק תינוק עם שתי ידיים, כפות ידיים למעלה

Dupuytren’s Contracture

• מה זה: התקצרות של Palmar aponeurosis
• תוצאה: אצבעות (בעיקר 5-4) נשארות בכיפוף
• קשר: לעיתים גנטי, סוכרת, אלכוהול

Raynaud’s Phenomenon

• מה זה: התכווצות כלי דם פריפריים
• תוצאה: חיוורון ← כחלון ← אודם באצבעות
• טריגרים: קור, סטרס

Gamekeeper’s Thumb (UCL tear)

• מה זה: קרע של Ulnar collateral ligament באגודל
• מנגנון: אבדוקציה מאולצת של MCP
• שם נוסף: Skier’s thumb

חלק י”ג: סינרגיות שרירים

תנועות “טהורות” בשורש כף יד

כוח אחיזה מקסימלי

• דורש: 30° extension בשורש כף יד
• הסבר: מביא פלקסורים לאורך אופטימלי
• משמעות קלינית: Tennis elbow קורה גם ממחשב!

חלק י”ד: דרמטומים vs עצבים פריפריים

ההבדל החשוב

דרמטומים בכף היד

קליני: נימול באגודל ← יכול להיות Radial nerve או C6 (דיסק צווארי!)

חלק ט”ו: חשיבות האצבעות (למבחן!)

דירוג חשיבות תפקודית

1. אגודל = שווה ערך לכל שאר האצבעות יחד!
2. זרת = השנייה בחשיבות (לא אצבע 4!)

הסבר: כל אחיזות הכוח (פטיש, מברג) עוברות דרך הזרת

השלכות ביטוחיות ותפקודיות

• פגיעה באגודל = נכות משמעותית ביותר
• פגיעה בזרת = פגיעה חמורה באחיזה

סיכום כללי - “Golden Rules” למבחן

שאלות מבחן אופייניות (מהמרצה)

1. פגיעה ב-Median באזור התעלה הקרפלית - מה הפגיעה המוטורית? ← PAPPIT + אטרופיה של Thenar

2. פגיעה בסגמנטים C8-T1 - איזה עצב נפגע בצורה חמורה? ← Ulnar (יוצא מ-Medial cord)

3. חתך שטחי בצד הלטרלי של האמה - מה נפגע? ← Lateral antebrachial cutaneous (לא Radial!)

4. איזה שריר מסייע ל-FCR לעשות Radial deviation טהור? ← ECRL + ECRB

5. מי מלווה את Radial artery ב-Radial groove? תשובה: Deep brachial artery

6. פגיעה בפרונציה vs סופינציה - איזו חמורה יותר?

   • פרונציה: צריך לפגוע רק ב-Median (שני שרירים)
   • סופינציה: צריך לפגוע ב-Radial + Musculocutaneous (שני עצבים!)