מה כירורג צריך לדעת?
כירורג מוצלח חייב לשלוט במספר תחומי ידע מרכזיים. הבסיס הוא אנטומיה מעמיקה - ידיעה מדויקת של מבנה הגוף האנושי. מעבר לכך, הכירורג חייב להבין פתולוגיה - איזו מחלה הוא מנתח ומה הסיבה לה, וכן פתופיזיולוגיה - כיצד המחלה משפיעה על תפקוד הגוף.
הכירורג צריך לדעת טכניקות ניתוחיות - איך מנתחים בפועל, וכן להבין מתי לנתח ומתי לא לנתח. לא כל דלקת אפנדיקס (תוספתן) מצריכה ניתוח, ויש לדעת להבחין בין המקרים השונים.
נושאים נוספים חיוניים כוללים: שמירת סטריליות, טיפול בחולה לפני ואחרי הניתוח, ניהול כאב של החולה, הרדמה, וכמובן היבטים פסיכולוגיים - כפי שאמר סר ויליאם אוזלר, אחד ממייסדי הרפואה המודרנית: “אנחנו מטפלים במטופל, לא רק במחלה”.
היסטוריה של הכירורגיה
ההתפתחות הכירורגית החלה עם אבן סינא, אחד הגאונים הראשונים שכתב ספרי רפואה. הוא כתב על ילדות, נשים בהריון, רפואה מניעתית ודלקות ראשוניות של טונזיליטיס. הספרים שלו נחשבים לבעלי השפעה משמעותית על הרפואה עד היום.
בעבר, כשמישהו נפצע ביד, הפתרון היחיד היה אמפוטציה. היום, הודות להתקדמות הטכנולוגית, אנחנו יודעים כיצד לסגור כלי דם באמצעות טכניקות שונות כמו כוויה, טיפול באנרגיה או טיפול בקשירה, ומשתמשים בתפר לסגירת פצעים.
הניתוחים הראשונים התבצעו בבתי ספר לרפואה, במקומות שנראו כמו תיאטרון - התלמידים ישבו סביב ומסתכלים למטה על הכירורג. עד היום, בבריטניה קוראים לחדר הניתוח “תיאטר”.
רוברט ליסטון היה כירורג מפורסם שנזכר בגלל “הניתוח בתמותה של 300%” - במהלך ניתוח אחד הוא פגע בעוזר שלו, חתך את החולה והסטודנט שעמד בצד קיבל התקף לב מהלחץ. כל שלושת האנשים מתו.
התקדמויות מרכזיות כללו:
הרדמה - התחילה עם גז צחוק, אלכוהול ובהמשך חומרי הרדמה מתקדמים יותר. בהתחלה לא ידעו איך להשתמש בגז צחוק נכון ומרדימים את כולם בחדר.
אנטיספטיקה - ג’וזף ליסטר (ממנו נגזר השם “ליסטרין”) היה הראשון שהבין את החשיבות של חיסול חיידקים. הוא השתמש בחומרים שהיו בשימוש לניקוי מערכות ביוב ורסס אותם באוויר ועל כלים.
סיווג פצעים לפי רמת זיהום
Clean (נקי) - ניתוח שטרם נחשף לזיהום, כמו ניתוח לתיקון בקע חיצוני.
Clean Contaminated (נקי-מזוהם) - ניתוח שמבוצע בחלל הגוף שיש בו חיידקים, כמו ניתוח בחלל הפה (קריטת שקדים) או פתיחת המעי.
Contaminated (מזוהם) - כאשר יש כבר זיהום קיים, כמו פתיחת אבצס.
Infected (מזוהם) - פצע עם זיהום מתקדם ודלקת.
סוגי ניתוחים לפי מטרה
ניתוחים פליאטיביים - נועדו להקל על התסמינים אך לא לרפא את המחלה. למשל, יצירת מעבר לקיבה (גסטרוסטומה) בחולה עם גידול שחוסם את הקיבה.
ניתוחים פרופילקטיים (מניעתיים) - כמו כריתה מניעתית של שד או שחלות בנשאיות גנטיות.
ניתוחים דיאגנוסטיים - כמו לפרוסקופיה לבדיקת אנדומטריוזיס.
ניתוחים קוסמטיים - למטרות אסתטיות בלבד.
ניתוחים רקונסטרוקטיביים - לתיקון עיוותים או פגיעות.
סיווג ניתוחים לפי דחיפות
Emergency Surgery (ניתוח חירום) - מצב המסכן חיים באופן מיידי. דוגמה: קרע בכבד עם דימום פנימי - יש 5 דקות לפתוח את הבטן ולעצור את הדימום.
Urgent Surgery (ניתוח דחוף) - מצב הדורש טיפול תוך מספר שעות. דוגמה: דלקת אפנדיקס - יש עד 12 שעות להגיע לחדר ניתוח.
Elective Surgery (ניתוח אלקטיבי) - ניתוח מתוכנן שאינו דחוף.
דוגמאות נוספות:
- בקע חסום במעי - יש 6 שעות עד שהמעי ימות
- טראומה עם דימום חמור - דקות ספורות
תחומי הכירורגיה הכללית
הכירורגיה הכללית כוללת מספר תת-תחומים:
Acute Care Surgery - ניתוחי חירום כמו דלקת אפנדיקס, חורים במעי עקב מחלה פפטית.
Trauma Surgery - טיפול בפציעות חיצוניות, חודרות או קהות.
ניתוחי שדיים - לא למטרות אסתטיות אלא לטיפול באונקולוגיה או הסרת גידולים.
ניתוחים אנדוקריניים - כוללים ניתוחי צוואר, בלוטת התריס והאדרנלים.
ניתוחי דופן הבטן - טיפול בבקעים אלקטיביים ודחופים.
ניתוחים בריאטריים - ניתוחי השמנה למטופלים הסובלים מהשמנת יתר חמורה.
Colorectal Surgery - כל הנוגע למעיים ולרקטום, כולל גידולים, מחלת קרון, קוליטיס ופתולוגיות אחרות.
כירורגיה הפטו-ביליארית - ניתוחי כבד, השתלות כבד, ניתוחי לבלב ושחזור דרכי מרה.
Thoracic Surgery - ניתוחי כלוב החזה וריאות.
בטיחות בכירורגיה
הכירורגיה למדה הרבה מתעשיית התעופה. התחיל כשחברות הביטוח בארה”ב רצו לצמצם תביעות ועשו השוואה בין חדר ניתוח לקוקפיט של מטוס.
בעיות שזוהו בכירורגיה
עייפות - כירורגים עובדים 34-36 שעות ברצף, מה שמוביל לטעויות. היום יש חוק המגן על מתמחים.
היררכיה קשוחה - המתמחה לא יעז להתנגד לכירורג הבכיר גם כשרואה טעות.
חוסר קומוניקציה - לא עובדים כצוות מתואם.
לחץ ונורמות חברתיות - תרבות של “להיות גיבור” ולא להודות בבעיות.
פתרונות שאומצו
צ’קליסט (Checklist) - הוכנס ב-1930 בתעופה לאחר תאונות. בכירורגיה משתמשים בו לאימות:
- זהות החולה
- צד הניתוח הנכון
- סוג הניתוח
- הסכמה מדעת
Sterile Cockpit - בזמן הצ’קליסט:
- רק אנשים הדרושים לביצוע
- שני אנשים מקשיבים
- אין מוזיקה או הפרעות
- כולם מרוכזים
קומוניקציה דו-כיוונית - גם המתמחה יכול להתנגד לכירורג הבכיר אם רואה טעות.
דיווח על טעויות - לומדים מטעויות בלי האשמות אישיות.
סימולציות - מתאמנים על בובות לפני ביצוע ניתוחים מורכבים.
מערכת Black Box - תיעוד מלא של הניתוח לצורך למידה.
Swiss Cheese Model
מודל המתאר איך מערכות הגנה מרובות מונעות טעויות. כל שכבה היא כמו פרוסת גבינה שוויצרית עם חורים - הטעות עוברת רק כשכל החורים מתיישרים. למשל:
- מעבדה מתקשרת על תוצאה חריגה
- הרופא ממלא טופס
- האחות חותמת
- כולם מעמתים נתונים
אתיקה בכירורגיה
הסכמה מדעת - החולה חייב לקבל הסבר בשפה ברורה על:
- הניתוח המוצע
- סיכונים וסיבוכים אפשריים
- חלופות טיפול
- מה יקרה אם לא מבצעים את הניתוח
שקיפות - אם יש מקום אחר שמבצע את הניתוח בצורה טובה יותר, יש לומר לחולה.
דיווח על טעויות - כל שינוי במהלך הניתוח, גם אם לא גורם נזק, צריך להיות מתועד ומוסבר לחולה.
צילום וחינוך - לצורך תיעוד או חינוך רפואי נדרשת הסכמה מפורשת מהחולה.
עקרון ה-10,000 שעות
כמו סאלי סאלנברגר שהציל את טיסה 1549 בנחיתה על נהר הדסון - הוא הצליח כי היו לו אלפי שעות טיסה. כך גם בכירורגיה - מצוינות מגיעה רק עם חזרה רבה וניסיון מצטבר.
לסיכום: הכירורגיה המודרנית מתבססת על ידע רחב, טכניקות מתקדמות, עבודת צוות, בטיחות מרבית ואתיקה רפואית גבוהה. המטרה היא לספק טיפול מיטבי תוך הקטנת סיכונים לחולה.
דור פסקל