מה כירורג צריך לדעת?
כירורג מצליח חייב לשלוט במספר תחומי ידע מרכזיים:
ידע בסיסי
- אנטומיה מעמיקה - הכרה מדויקת של מבנה הגוף האנושי
- פתולוגיה - הבנת המחלה שמנתחים ומה הסיבה לה
- פתופיזיולוגיה - כיצד המחלה משפיעה על תפקוד הגוף
- ניהול כאב - הבנה וטיפול בכאב של החולה
- מיומנויות טכניות - טכניקות ניתוחיות מעשיות
היבטים נוספים
- בטיחות ונהלים - פרוטוקולים להפחתת סיכונים
- אתיקה רפואית - עקרונות מוסריים ברפואה
- בקרת זיהומים - שמירה על סטריליות
- סיבוכים כירורגיים - זיהוי וטיפול
סר ויליאם אוסלר: “הרופא הטוב מטפל במחלה; הרופא המצוין מטפל בחולה שיש לו את המחלה”
(“The GOOD physician treats the DISEASE; the GREAT physician treats the PATIENT who has the disease”)
היסטוריה של הכירורגיה - ציר זמן
905 - אבן סינא (Avicenna)
אחד הגאונים הראשונים שכתב ספרי רפואה. כתב על:
- רפואת ילדים
- נשים בהריון
- רפואה מניעתית
- דלקות ראשוניות של טונזיליטיס
ספריו נחשבים בעלי השפעה משמעותית על הרפואה עד היום.
1537 - אמברואז פארה (Paré) - תיאוריית הקשירה
פיתח את השיטה לקשירת כלי דם במקום צריבה. לפני כן, הפתרון היחיד לפציעה ביד היה אמפוטציה.
1830 - רוברט ליסטון
כירורג מפורסם שנזכר בגלל “הניתוח עם 300% תמותה”:
- פגע בעוזר שלו במהלך הניתוח
- חתך את החולה
- סטודנט שצפה קיבל התקף לב מהמראה
- כל שלושת האנשים מתו
1847 - וויליאם מורטון - סולפוריק אתר
השימוש הראשון באתר כחומר הרדמה בארה”ב.
1853 - הרדמה ראשונה באירופה
התפשטות השימוש בהרדמה מעבר לאוקיינוס.
1867 - ג’וזף ליסטר - אנטיספטיקה
ממנו נגזר השם “ליסטרין”. היה הראשון שהבין את החשיבות של חיסול חיידקים. השתמש בחומצה קרבולית (שהייתה בשימוש לניקוי מערכות ביוב) וריסס אותה באוויר ועל כלים.
שנות ה-1880 - וויליאם הלסטד - עקרונות כירורגיה מודרנית
מייסד עקרונות הכירורגיה המודרנית. גם ידוע כמי שהיה מכור לקוקאין.
1895 - רנטגן - קרני X
גילוי קרני הרנטגן שינה את האבחון הרפואי.
התפתחות טכניקות כירורגיות
מקום הניתוחים הראשונים
הניתוחים הראשונים התבצעו בבתי ספר לרפואה, במקומות שנראו כמו תיאטרון - התלמידים ישבו סביב והסתכלו למטה על הכירורג. עד היום בבריטניה קוראים לחדר הניתוח “theatre”.
הרדמה - התפתחות היסטורית
- ג’יימס סימפסון (1800s) - ניסויים בחומרי הרדמה
- גז צחוק - התברר כלא מתאים לניתוחים ארוכים
- 1846 - אתר נכנס לשימוש בארה”ב (היה דליק וגרם לנזק ריאתי)
- כלורופורם - ג’יימס סימפסון השתמש בהצלחה
- שנות ה-1850 - ג’ון סנואו ויסת את המינון
אנקדוטה: בהתחלה לא ידעו איך להשתמש בגז צחוק נכון והרדימו את כולם בחדר!
אנטיספטיקה
- עד שנות ה-1860 - אין אמצעי זהירות נגד זיהום פצעים
- 1867 - ג’וזף ליסטר גילה שספריי קרבולי יעיל מאוד במניעת גנגרנה
- פיתח כירורגיה אנטיספטית על ידי ריסוס כלים רפואיים ותחבושות בחומצה קרבולית
סיווג פצעים כירורגיים לפי רמת זיהום
1. Clean (נקי)
ניתוח שטרם נחשף לזיהום, כמו ניתוח לתיקון בקע חיצוני.
2. Clean Contaminated (נקי-מזוהם)
ניתוח שמבוצע בחלל הגוף שיש בו חיידקים באופן טבעי, כמו:
- ניתוח בחלל הפה (כריתת שקדים)
- פתיחת המעי
3. Contaminated (מזוהם)
כאשר יש כבר זיהום קיים, כמו פתיחת אבצס.
4. Infected (מזוהם)
פצע עם זיהום מתקדם ודלקת.
סוגי ניתוחים לפי מטרה
ניתוחים פליאטיביים
נועדו להקל על התסמינים אך לא לרפא את המחלה.
דוגמה: יצירת מעבר לקיבה (גסטרוסטומיה) בחולה עם גידול שחוסם את הקיבה.
ניתוחים פרופילקטיים (מניעתיים)
דוגמאות:
- כריתה מניעתית של שד בנשאיות גנטיות
- כריתת שחלות מניעתית
ניתוחים דיאגנוסטיים
דוגמה: לפרוסקופיה לבדיקת אנדומטריוזיס
ניתוחים קוסמטיים
למטרות אסתטיות בלבד.
ניתוחים רקונסטרוקטיביים
לתיקון עיוותים או פגיעות.
ניתוחים קוראטיביים
להסרה מלאה של הגורם למחלה.
סיווג ניתוחים לפי דחיפות
1. Elective Surgery (ניתוח אלקטיבי)
ניתוח אופציונלי, לא דחוף, בתנאים נוחים.
2. Required Surgery (ניתוח נדרש)
מצב פתולוגי הדורש ניתוח תוך שבועות.
3. Urgent Surgery (ניתוח דחוף)
מצב פתולוגי הדורש טיפול תוך 2-1 ימים.
- דלקת אפנדיקס - יש עד 12 שעות להגיע לחדר ניתוח
- בקע חנוק במעי - יש 6 שעות עד שהמעי ימות
4. Emergency Surgery (ניתוח חירום)
מצב המסכן חיים באופן מיידי.
- קרע בכבד עם דימום פנימי - יש 5 דקות לפתוח את הבטן ולעצור את הדימום
- טראומה עם דימום חמור - דקות ספורות
דרגת פולשנות
ניתוח מינורי (Minor)
- רק עור או רירית, רקמות חיבור נחתכות
- מחוץ לחדר ניתוח
- אספסיס בסיסית, הרדמה מקומית, מכשור מינימלי
ניתוח מינימלי פולשני (Minimally Invasive)
- חתך קטן או ללא חתך
- דוגמאות: קנולה, לפרוסקופ, אנדוסקופ רובוטי
ניתוח מג’ורי (Major)
- פולשני, כולל פתיחה לחללי גוף
- בתוך חדר ניתוח
- אספסיס קפדנית, הרדמה כללית, מכשור נרחב
תחומי הכירורגיה הכללית
1. Acute Care Surgery
ניתוחי חירום כמו דלקת אפנדיקס, חורים במעי עקב מחלה פפטית.
2. Trauma Surgery
טיפול בפציעות חיצוניות, חודרות או קהות.
3. ניתוחי שדיים
לא למטרות אסתטיות אלא לטיפול אונקולוגי או הסרת גידולים.
4. ניתוחים אנדוקריניים
כוללים ניתוחי צוואר, בלוטת התריס והאדרנלים.
5. ניתוחי דופן הבטן
טיפול בבקעים אלקטיביים ודחופים.
6. ניתוחים בריאטריים
ניתוחי השמנה למטופלים הסובלים מהשמנת יתר חמורה.
7. Colorectal Surgery
כל הנוגע למעיים ולרקטום, כולל גידולים, מחלת קרון, קוליטיס ופתולוגיות אחרות.
8. כירורגיה הפטו-ביליארית
ניתוחי כבד, השתלות כבד, ניתוחי לבלב ושחזור דרכי מרה.
9. Foregut Surgery
ניתוחי מערכת העיכול העליונה.
10. Thoracic Surgery
ניתוחי כלוב החזה וריאות.
בטיחות בכירורגיה - למידה מתעשיית התעופה
הכירורגיה למדה הרבה מתעשיית התעופה - מגמה שהתחילה כשחברות הביטוח בארה”ב רצו לצמצם תביעות ועשו השוואה בין חדר ניתוח לקוקפיט של מטוס.
נתונים סטטיסטיים
- יומית: ~85,000 טיסות, ~550,000 ניתוחים
- שנתית: ~500 מקרי מוות בתעופה לעומת ~1 מיליון מקרי מוות פרי-ניתוחיים (רבים ניתנים למניעה)
בעיות שזוהו בכירורגיה
- עייפות - כירורגים עובדים 34-36 שעות ברצף, מה שמוביל לטעויות
- היררכיה קשוחה - המתמחה לא יעז להתנגד לכירורג הבכיר גם כשרואה טעות
- חוסר תקשורת - לא עובדים כצוות מתואם
- לחץ ונורמות חברתיות - תרבות של “להיות גיבור” ולא להודות בבעיות
- חוסר ידע
- שאננות
- הסחות דעת
- חוסר עבודת צוות
- חוסר משאבים
- חוסר אסרטיביות
- חוסר מודעות
פתרונות שאומצו מתעשיית התעופה
צ’קליסט (Checklist)
מבוסס על צ’קליסט מטוסי בואינג משנות ה-1930:
- הוכנס ב-1930 בתעופה לאחר תאונות
- בכירורגיה משתמשים בו לאימות: זהות החולה, צד הניתוח הנכון, סוג הניתוח, הסכמה מדעת
- מחקר עולמי ב-8 מרכזים הראה הפחתה של 30% בסיבוכים
- בבריטניה: ~80,000 סיבוכים נמנעים בשנה
שלבי הצ’קליסט (על פי ד״ר אטול גוואנדה)
- לפני הרדמה = לפני התחלה (before start)
- לפני חתך ראשון = לפני המראה (before takeoff)
- לפני שהחולה עוזב חדר ניתוח = אחרי נחיתה (after landing)
Sterile Cockpit
בזמן הצ’קליסט:
- רק אנשים הדרושים לביצוע
- שני אנשים מקשיבים
- אין מוזיקה או הפרעות
- כולם מרוכזים
- היררכיה שטוחה
אמצעים נוספים
- תקשורת דו-כיוונית - גם המתמחה יכול להתנגד לכירורג הבכיר אם רואה טעות
- דיווח על טעויות - לומדים מטעויות בלי האשמות אישיות
- סימולציות - מתאמנים על בובות לפני ביצוע ניתוחים מורכבים
- מערכת Black Box - תיעוד מלא של הניתוח לצורך למידה
Swiss Cheese Model
מודל המתאר איך מערכות הגנה מרובות מונעות טעויות. כל שכבה היא כמו פרוסת גבינה שוויצרית עם חורים - הטעות עוברת רק כשכל החורים מתיישרים.
דוגמאות לשכבות הגנה:
- מעבדה מתקשרת על תוצאה חריגה
- הרופא ממלא טופס
- האחות חותמת
- כולם מעמתים נתונים
“אירוע בל יקרה” (Never Event / Avoidable Death)
אירוע בל יקרה הוא מקרה של מוות או נזק קשה למטופל שניתן היה למנוע – אילו פעלו כל הגורמים במערכת באופן תקין.
“אם היינו מתנהגים כמו שצריך – זה לא היה קורה.”
דוגמה
רבים חושבים שטיסה מסוכנת יותר מניתוח, אך בפועל:
- מספר המתים מניתוחים בשנה גבוה פי מאות ממספר ההרוגים בתעופה.
- מדובר בתמותה שניתנת למניעה (Avoidable Death) – לא תאונה בלתי צפויה, אלא כישלון של מערכת רפואית.
מה גורם לאירועי “בל יקרה”?
- עבודה בעייפות קיצונית (למשל כירורג שנכנס לניתוח אחרי 30 שעות עבודה).
- תקשורת לקויה בין אנשי הצוות.
- התרבות ההיררכית שמונעת מהצעירים לתקן את הבכירים.
- היעדר תחקור אחרי שגיאות.
המסר
בדיוק כפי שטייס לא רוצה למות לבד – גם כירורג צריך לקחת אחריות כוללת.
אם עולם הכירורגיה היה מאמץ את תרבות הבטיחות מהתעופה (שיח, תחקור, שקיפות) – היו נחסכים מקרים רבים של נזק ואף מוות.
דוגמה היסטורית: Northwest Airlines טיסה 255 (דטרויט, 1987)
- צ’קליסט המראה לא בוצע
- טייסים לא פתחו מדפים (flaps)
- המטוס לא הצליח לייצר עילוי
- טייסים ביטלו מערכת אזהרה
- המטוס התרסק בהמראה
נושאים מרכזיים בטיפול בחולה הכירורגי
שלושה תחומים מקושרים
1. חולים ומשפחה
- תקשורת אישית של תוצאות
- זמן החלמה
- טיפול פוסט-ניתוחי
2. צוות
- תקשורת פתוחה עם חברי הצוות
3. מערכת
- פיתוח פרספקטיבות כלל-מערכתיות בין שירותי בית החולים
איך כירורגים יכולים לשפר טיפול בחולים?
מיומנויות
שמירה על כישורים טכניים מצוינים, יכולת לבצע פרוצדורות מורכבות וחדשות.
ידע
פיתוח בסיס ידע ליבה.
שיפוט
בגרות כירורגית, הערכה קלינית טובה.
הערכה עצמית
הכרת נקודות החוזק והחולשה שלך, בקשת עזרה בעת הצורך.
אתיקה בכירורגיה
עקרונות אתיקה רפואית
- אמון (Trust)
- צדק (Justice)
- סודיות (Confidentiality)
- כבוד (Dignity)
- אנושיות (Humanity)
- חובה (Duty)
- אחריות (Accountability)
- חמלה (Compassion)
זכויות המטופל
- אוטונומיה - עצמאות
- הגדרה עצמית - זכות לבחור
- בחירות טיפול - אפשרויות שונות
מתן מידע
- הסבר על המחלה
- המלצה על הטיפול המתאים ביותר
- דיון בסיכונים ויתרונות, טיפולים חלופיים, פרוגנוזה
קבלת הסכמה מדעת
החולה חייב לקבל הסבר בשפה ברורה על:
- הניתוח המוצע
- סיכונים וסיבוכים אפשריים
- חלופות טיפול
- מה יקרה אם לא מבצעים את הניתוח
דגשים חשובים:
- הימנעות משפה טכנית
- זמן ומקום שקט
- תיעוד ברשומות
- הבהרות
- מצבים מיוחדים
- תשומת לב
עקרונות נוספים
- שקיפות - אם יש מקום אחר שמבצע את הניתוח בצורה טובה יותר, יש לומר לחולה
- דיווח על טעויות - כל שינוי במהלך הניתוח, גם אם לא גורם נזק, צריך להיות מתועד ומוסבר לחולה
- צילום וחינוך - לצורך תיעוד או חינוך רפואי נדרשת הסכמה מפורשת מהחולה
עקרון ה-10,000 שעות
מבוסס על ספר “Outliers” מאת מלקולם גלדוול:
- ~3 שעות ביום × 10 שנים = מצוינות
דוגמה: קפטן צ’סלי “סאלי” סאלנברגר שהציל את טיסה 1549 בנחיתה על נהר הדסון - הוא הצליח כי היו לו אלפי שעות טיסה. כך גם בכירורגיה - מצוינות מגיעה רק עם חזרה רבה וניסיון מצטבר.
ציטוטים מרכזיים
סר ויליאם אוסלר: “תרגול הרפואה הוא אומנות, לא מלאכה; ייעוד, לא עסק”
(“The practice of medicine is an art, not a trade; a calling, not a business”)
איבן איליץ’: “במסע שלנו להבטיח שאנחנו ‘עושים את הדבר נכון’, אסור לנו לשכוח לשאול האם אנחנו גם ‘עושים את הדבר הנכון’”
(“In our campaign to ensure that we are ‘doing the thing right’, we must not forget to ask whether we are also ‘doing the right thing’”)
לסיכום
הכירורגיה המודרנית מתבססת על:
- ידע רחב
- טכניקות מתקדמות
- עבודת צוות
- בטיחות מרבית
- אתיקה רפואית גבוהה
המטרה: לספק טיפול מיטבי תוך הקטנת סיכונים לחולה.
דור פסקלהמסר המרכזי: רפואה זה לא מקצוע - זה אורח חיים!