הקדמה: האתגר המוסרי של סל התרופות
סל התרופות מהווה אחת הבעיות המוסריות המורכבות ביותר במערכת הבריאות העכשווית. מדובר בתקציב ממשלתי מוגבל המיועד למימון תרופות, אשר מנוהל על ידי ועדה המתמודדת עם החלטות קשות במיוחד. חברי הועדה נדרשים לקבוע קריטריונים לחלוקת המשאבים, כאשר כל החלטה עלולה להיות כמעט החלטה בין חיים למוות.
המורכבות נעוצה בכך שכל תקציב הנתון לתחום מסוים מגיע לעיתים קרובות על חשבון תחום אחר. כך נוצר מצב שבו חולים מסוימים עלולים להיות מנועים מקבלת טיפול כיוון שהתקציב מופנה למקומות אחרים. הבעיה מתחדדת כאשר מדובר במחלות קשות וכרוניות, ולעיתים אף בכאלו הנחשבות “חסוכות מרפא” לטווח ארוך - אם כי המושג “חסוך מרפא” הוא יחסי ומורכב.
יש תרופות המצילות חיים ומאפשרות לרפא מחלות, אך הן יקרות ביותר. ההשקעה בתחום זה עלולה להיות על חשבון חולים שאמנם לא נמצאים במצב קשה באותה מידה, אך אם היו מקבלים את התרופות הדרושות להם, איכות חייהם הייתה משתפרת באופן משמעותי. נוסף על כך, עולות שאלות לגבי אחוזי ההצלחה של חלק מהתרופות - כמה הן מועילות, כמה הן לא מועילות, ולמי הן מועילות בדיוק.
המורכבות של הנושא היא כזו שאחד מחברי הועדה סיפר כי לעיתים קרובות הוא לא ישן בלילות, לפני או אחרי שישב כחבר בוועדה. למרות שלא ניתן להגיע לכללים חדים לגמרי בנושא זה, ניתן לגבש עקרונות חשובים המסוגלים להנחות את מי שעוסק בנושאים אלה כאשר הם מגיעים לפרטים ונדרשים להכריע לאיזה כיוון ללכת.
היחס בין הפרט לכלל: המקור התלמודי
אחד הנושאים המרכזיים בדיון זה הוא תמיד היחס בין הפרט לכלל. כמה להדיף חיים של פרט או מספר פרטים על פני הרבים האחרים? זאת אומרת, האם ניתן להציל כעת אדם אחד או שני אנשים, אך להחמיר את מצבם של רבים אחרים שאמנם נמצאים במצב רפואי טוב יותר, אך נוכל להביא אותם לסכנת חיים?
לעניין זה קיים מקור חשוב ביותר בתלמוד הירושלמי, במסכת תרומות. התלמוד הירושלמי נכתב בארץ ישראל במאה הרביעית לספירה, בניגוד לתלמוד הבבלי שנכתב מאוחר יותר, בשנת חמש מאות לספירה, בבבל. מסכת תרומות שייכת לסדר זרעים, שעליו אין תלמוד בבלי מכיוון שסדר זרעים עוסק ברובו במצוות התלויות בארץ ישראל. בבבל לא עסקו בתחום זה, ולכן קיימת רק מסכת ברכות מסדר זרעים בתלמוד הבבלי, שכן ענייני ברכות נוהגים בכל מקום.
המקרה הראשון: דרישה לא ספציפית
התלמוד הירושלמי מביא את המקרה הבא:
תני: סיעות בני אדם שהיו מהלכים בדרך ופגעו להם גויים, ואמרו תנו לנו אחד מכם ונהרוג אותו, ואם לאו הרי אנו הורגים את כולכם.
מדובר בקבוצות של אנשים שהלכו בדרך ופגשו בגויים שהיו, במקרה זה, לא בהכרח עויבים אלא פשוט לא ידידותיים. הללו אמרו להם: “תנו לנו אחד מכם ואנחנו רוצים להרוג אותו. אם לא תתנו, אנחנו הורגים את כולכם.”
לכאורה, בשכל הרציונלי הרגיל היינו אומרים שיש פה חיים של יחיד מול חיים של כלל. אם יהרגו כאן את כולם, אז יהרגו גם את אותו אחד שביקשו. כאילו הוא בכל מקרה נדרש למות, אבל בשלב זה הם לא סימנו מישהו ספציפי - הם אמרו “תנו לנו אחד מכם” ואנחנו רוצים להרוג אחד.
ההלכה בעניין זה היא ברורה: לא מסמנים מישהו ספציפי - אסור לקחת מישהו ולתת אותו להריגה, אפילו אם כולם נהרגים. “לא יסירו נפש אחת מישראל.” אין זכות לקבוצה לבחור מישהו ולתת אותו בניגוד לרצונו.
שאלה מעניינת עולה לגבי מצב שבו אחד מתנדב מעצמו. היו מקרים כאלה, במיוחד במלחמות, שבהם אדם מסר את עצמו בשביל הכלל - קפץ על רימון או ביצע פעולות דומות. בהקשר זה ניתן להזכיר את האלוף אלבז במלחמת מבטח סיני, שהיה מוכן לנסוע בג’יפ ולמשוך את האש אליו כדי שידעו מאיפה מגיע האש ויוכלו לעזור לכוחות מאחוריו. או את רועי קליין במלחמת לבנון השנייה, שקפץ על רימון בגדוד 51 בגולני והציל רבים מחבריו. במלחמה, זה בוודאי עניין של מסירות נפש ואין עם הדבר הזה שום בעיה. אולם במקרה שלנו לא מדובר במישהו שמתנדב - מבקשים מהציבור שיבחרו מישהו ויתנו אותו בניגוד לרצונו.
המקרה השני: דרישה ספציפית
מה קורה אם מסמנים מישהו ספציפי? אם אומרים: “בתוך הקבוצה הזאת יש את פלוני ואנחנו רוצים אותו. אם תסגירו אותו, אז אנחנו משחררים את כולכם. אם אתם לא מסגירים אותו, אז כולכם תהרגו.”
התלמוד מביא דוגמה מהמקרא:
יחדו להם אחד - שבע בן בכרי.
שבע בן בכרי הוא דמות מספר שמואל. הוא היה מורד במלכות דוד, והיה בתוך אחת הערים של שבט בנימין. שבט בנימין לא השלים עם מלכות דוד, כיוון שלפני כן שאול, שהיה משבט בנימין, היה מלך. שבע בן בכרי היה מורד וברח, ויואב בן צרויה עצר שם על העיר ביקש את שבע בן בכרי. כמובן, העיר כולה הייתה בסכנה אם לא מסגירים אותו. לבסוף, אישה אחת זרקה את ראשו מעבר לחומה - זאת אומרת שהם בעצמם הרגו אותו וכך העיר הזאת ניצלה.
התלמוד הירושלמי לוקח את הדוגמה של שבע בן בכרי ואומר: אם הם יחדו אדם אחד בשמו, כגון שבע בן בכרי, מסירים אותו ולא יהרגו. למה? כי החיים של הציבור חשובים יותר מחיים של הפרט, שכן הם רוצים רק את הפרט הספציפי.
השאלה היא אם זה שהם רוצים אותו מוצדק או לא מוצדק, וכאן יש שתי דעות.
מחלוקת ריש לקיש ורבי יוחנן
דעת ריש לקיש: אמר ריש לקיש: “והוא שיהיה חייב מיתה כשבע בן בכרי.”
זאת אומרת, אם מדובר על עבריין באמת, אז צריכים להסגיר את העבריין. שבע בן בכרי היה מורד במלכות, וההלכה היא שמורד במלכות חייב מיתה. אם הוא חייב מיתה, למה שנגן עליו וזה יהיה גם במחיר החיים שלנו? יש כאן גם מימד מסוים של השלטון במצב זה מאשים את כולם, כי הם בעצם מחפים ונותנים מחסה למישהו ומשתפים פעולה עם אותו אחד. כדי להציל את כולם, נותנים אותו.
דעת רבי יוחנן: רבי יוחנן אמר: “אף על פי שאינו חייב מיתה כשבע בן בכרי.”
מספיק שהם מציינים את השם שלו.
רבי יוחנן וריש לקיש היו חברותא - הם היו חיים בגליל, בטבריה. רבי יוחנן היה חכם גדול בטבריה, וריש לקיש היה ראש הפשע המאורגן - ראש הליסטים. פעם רבי יוחנן הלך ליד הירדן וראה את ריש לקיש קופץ מצד לצד של הירדן. רבי יוחנן אמר לו: “חילך לאורייתא” - יש לך הרבה כוח, אולי תתחיל ללמוד משהו במקום להיות ראש הפשע המאורגן. צריך להיות גם שכל, כנראה. הוא אמר: תשקיע את השכל שלך בתורה.
כשהם דיברו, רבי יוחנן היה איש מאוד יפה, אז ריש לקיש אמר לו: “שופרך לנשי” - היופי שלך מתאים לנשים. אז רבי יוחנן אמר: יש לי אחות יותר יפה ממני. אם אתה תבוא לבית המדרש תלמד ותעשה תשובה, אתן לך את אחותי. וזה מה שהיה - ריש לקיש הלך לבית המדרש והתחתן עם אחותו של רבי יוחנן.
בית המדרש נהפך להיות מקום מאוד צוער, כי רבי יוחנן מספר שכל מה שהוא היה אומר, ריש לקיש היה מקשה עליו. יש ביניהם המון מחלוקות, וזה השפיע על הדעות שלהם.
סיפור אולא בר כושב ורבי יהושע בן לוי
התלמוד מביא סיפור מעניין הממחיש את הדילמה:
אולא בר כושב, תביעתו מלכותא. ערק ועזל ללוד גבי רבי יהושע בן לוי. אתו נקפו כרכא. אמרו ליה: אם לית אתון יהבין ליה, אנן מחריבין מתא.
אולא בר כושב היה אדם שהמלכות חיפשה אותו. הוא ברח ללוד אל רבי יהושע בן לוי. השלטון, כנראה השלטון הרומי, עשה מצור על העיר כדי לתפוס אותו. הם אמרו: אם אתם לא נותנים אותו, אנחנו מחריבים את המדינה (מדינה בלשון חכמים זו עיר גדולה).
סלק גביה רבי יהושע בן לוי, פייסיה, ויהביה.
רבי יהושע בן לוי הלך, פייס את השלטון, והסגיר אותו כדי להציל את כל העיר.
והוה אליהו זכור לטוב יליף מתגלה עליה, ולא אתגלי.
אליהו הנביא היה מתגלה אל רבי יהושע בן לוי, אבל מהרגע שהוא מסר את האיש הזה, אליהו הפסיק להתגלות אליו.
צם כמה צומין, ואתגלי עליה.
הוא צם כמה ימים, ואז אליהו חזר אליו.
כנראה רבי יהושע בן לוי שאל אותו למה לא בא אליו כמה ימים. אליהו אמר לו:
למסורות אני נגלה?
“למוסרים אני נגלה?” מוסר זה כמו מלשין - אתה הסגרת את האיש הזה. אני לא מתגלה לאנשים כאלה. מוסר זה אחד שמוסר אנשים אחרים לשלטון.
רבי יהושע בן לוי אמר: “ולא כמשנה עשיתי? אני לא נהגתי כהלכה? אני הצלתי עיר!” אליהו אמר לו:
וזו משנת חסידים?
“עשית כהלכה, אבל לאדם כמוך זה לא היה מתאים לעשות את זה. לא היית צריך למסור אותו.”
העקרונות המוסריים העולים מהדיון
מהסיפור הזה עולות שאלות מורכבות. ברור שמדובר שהמלכות חיפשה אדם ספציפי. לא מופיע אם האדם הספציפי הזה היה חייב מיתה או לא היה חייב מיתה. יכול להיות שהוא היה חייב מיתה, ובכל אופן רבי יהושע בן לוי לא היה צריך למסור אותו.
זו שאלה מעניינת מאוד: יכול להיות שהוא לא חייב מיתה, וההלכה היא באמת כמו רבי יוחנן, אבל ממידת חסידות צריך לנהוג כמו ריש לקיש. בדרך כלל, בכללים ההלכתיים גם בתלמוד הירושלמי וגם בתלמוד הבבלי, ההלכה היא כמו רבי יוחנן - הוא היה חכם יותר מרכזי. אבל כאן דעת ריש לקיש מופיעה ראשונה, זאת אומרת שיש עדיפות לדעת ריש לקיש. יכול שגם הסיפור הזה רומז לעניין זה.
הרמב”ם בהלכות יסודי התורה מביא את ההלכה הזאת ופוסק כריש לקיש: הסיטואציה היחידה שאפשר למסור אדם זו כשאנחנו יודעים שהאדם הזה חייב מיתה - נגיד רוצח, מורד במלכות, דברים כאלה. אבל אם הוא לא חייב מיתה, גם אם הם מסמנים אדם ספציפי, אסור למסור אותו, גם במקרה שכולם נמצאים בסכנה בגלל זה.
ראשונים אחרים כמו המאירי ואחרים פוסקים כמו רבי יוחנן, שאם הם מסמנים מישהו אפשר למסור אותו. יכול להיות שזה לא יהיה רצוי, ויש להתחמק מזה כמו שהתלמוד אומר “וזו משנת חסידים.”
בכל אופן, העניין הזה של רבים מול יחיד מראה שגם חיים של יחיד יש להם ערך מאוד גדול.
הרלוונטיות לסל התרופות
בסיפור שלנו אנחנו לא מדברים על מסירה אקטיבית. אבל אם למשל לא נותנים תרופה לקבוצה קטנה או אפילו לאדם אחד, במידה מסוימת מסכנים את חייו. יש הבדל בין לקחת בן אדם ולהסגיר אותו למסור אותו לשלטון, לבין סיטואציה שבה אומרים “אין לי מה לעשות, אני לא יכול לממן תרופה לאדם הזה, זה יבוא על חשבון הרבה אחרים.”
לכאורה יש כאן מציאות של יחיד מול רבים, כשצריך להחליט למי לתת ולא את מי למסור כדי להציל את הרבים. זו שאלה מורכבת שדורשת עיון נוסף בהמשך הדיון.
ההבדל בין מעשה אקטיבי לפסיבי בהקשר סל התרופות
במקרה של סל התרופות, אנחנו לא מדברים על מסירה אקטיבית כפי שראינו במקורות התלמודיים. מדובר במצב שונה מהותית: אם לא נותנים תרופה לקבוצה קטנה או אפילו לאדם אחד, במידה מסוימת מסכנים את חייו, אבל יש הבדל מהותי בין לקחת בן אדם ולהסגיר אותו - למסור אותו לשלטון - לבין סיטואציה שבה אומרים “אין לי מה לעשות, אני לא יכול לממן תרופה לאדם הזה, זה יבוא על חשבון הרבה אחרים.”
לכאורה יש כאן מציאות של יחיד מול רבים. כשצריך להחליט למי לתת, זה לא שמוסרים מישהו כדי להציל את הרבים - זה סיפור אחר. כאן לא עושים שום פעולה אקטיבית, אבל יש תרופה שלמאה אנשים תהיה טובה ותציל את חייהם, ובסכום הזה ניתן להציל בן אדם אחד. אולי החיים של מאה אנשים יותר חשובים לכיוון השני.
יש פה באמת היגיון בעניין הזה, אבל המבט כאן הוא גם שונה. כאן אנחנו מדברים על הצלה מהצד אחד ועל הצלה מהצד השני. יש נכון שזה אומר שבסוף גוזרים כביכול מוות על האחרים, אבל זה קונוטציה אחרת לגמרי - זו גזירת מוות פסיבית. זאת אומרת, לא מצילים אותו, זה לא שנותנים אותו או מוסרים אותו. אי-הצלה זה משהו אחר.
כאן יכול להיות באמת שחיים של רבים - יש בזה היגיון. הרבה פעמים בסיטואציות כאלה יש לבחון גם את הסיכויים: אולי הסיכויים להציל את האדם הספציפי יותר גבוהים מאשר להציל את המאה האחרים. יכול להיות שיש תרופה שלגבי אותו אדם יוצאת מן הכלל, יש לה סיכויי הצלחה מאוד גבוהים, לגבי העשרים האחרים, גם אם נימן להם את התרופה, הסיכויים מאוד נמוכים. אז אולי עדיף להציל אותו אפילו שהוא אחד.
יש פה כיוונים שונים, וכשנרד לפרטים, בוודאי שנצטרך לדון על כל מקרה לגופו.
מלחמה כחריג לכלל “דמך לא סומק טפי”
באופן כללי, כשמדובר על מושג של כלל, יש גם הרבה פעמים שאין לנו תיחומים של אנשים ספציפיים, אבל יש עניין כללי של הקרבת חיים של פרטים מול רבים. אחת הדוגמאות לכך היא מלחמה.
כולם יודעים שבמלחמה - ואנחנו עכשיו נמצאים במלחמה - במלחמות אנחנו יודעים שיש פרטים שמוסרים את נפשם בשביל הכלל, וזה דבר שהוא לגיטימי ואפילו מצווה.
ראינו שיש שלוש עבירות שיש עליהם את הכלל שיהרג ועל יעבור: עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים. אבל יש בעצם עוד מצווה - לא עבירה אלא מצווה - מלחמת מצווה. גם שם האדם הפרטי מוסר את חייו בשביל הכלל. למה זה לא נמצא ברשימה?
בספרי האחרונים הסבירו שיש הבדל גדול. בשלושת העבירות האלה אתה עומד במצב שיש את החיים ויש את העבירה. זאת אומרת, במקרים הנדירים האלה החיים פחות חשובים מהעבירה, ואז אתה אומר יהרג ועל יעבור.
מלחמת מצווה, בהגדרתה, היא הגדרה של הפרט שמוכן או חייב למסור את עצמו בשביל הכלל. זה לא דבר מול דבר - יש סכנה לכלל ויוצאים למלחמה כדי להציל את הכלל. החיים של הפרט הם פחות חשובים מחיי הכלל.
כל חייל שמתגייס לצבא, במיוחד אם הוא מתגייס ליחידה קרבית, הוא מלכתחילה מוכן לתת את חייו בשביל להציל את הכלל. בשבועה שנשבעים בסוף הטירונות יש משפט שבא ואומר שהוא יהיה מוכן גם בסיטואציות מסוימות בשדה הקרב למסור את חייו בשביל הכלל.
הרב קוק כותב בדבריו על העניין של מלחמות שענייני הכלל במלחמות יוצאים מכלל של “וחי בהם.” שתי המילים האלה “וחי בהם” תמיד אומרים שהחיים קודמים לכל דבר. אין מצווה בתורה שהחיים פחות חשובים ממנה, ולכן כשיש התנגשות בין חיים לבין מצווה בתורה, אז יש כלל שפיקוח נפש דוחה את כל המצוות שבתורה, כולל שבת, כולל מאכלים אסורים - כל הדברים האלה נדחים מפני חיים.
אבל יש סיטואציות שבהם אדם צריך למסור את נפשו. כשמדובר על כלל, גם בדברים שהם לא פיקוח נפש של הכלל - אנחנו מדברים כאן על פיקוח נפש, על תרופות - אבל גם בדברים שהם לא פיקוח נפש, החיים של הפרט מתבטלים.
היה פעם דבר כזה - היום אין דבר כזה, אבל בעבר הייתה סיטואציה של מלחמת רשות. מה זה מלחמת רשות? זה לא מלחמה שהעם נמצא בסכנה מול אויב, אלא המלך היה עושה הרבה פעמים מלחמות כדי להדיר את שמו, ליצור מאזן אימה, או למטרות כלכליות. פעם המלחמה הייתה מכניסה כסף לקופה של המלך - היו כובשים מקומות והיו מעמיסים לקופה של המלך.
צרכים כלכליים לפעמים יש להם משמעות של חיים - אם לעם מסוים אין מספיק כסף, אז המשמעות היא חיים. אבל זה לא איום ספציפי שמאיימים במלחמה. יש מושג מלחמת רשות, וגם מלחמת רשות מותרת. יש מגבלות חזקות בדברי חכמים בעניין הזה - צריכים לקבל אישור של הסנהדרין ש70 חכמים יסתכלו על תוכניות של המלך ויאשרו לו לצאת למלחמה. זה לא שבא לו פתאום לצאת למלחמות.
כולם ידעו שמלחמות זה דבר מסוכן, אבל יש סיטואציות שיתנו לו אישור. כשהוא יצא למלחמה, הוא מסכן את החיילים, אבל לא פעם המלחמה היא בשביל הכלל, גם אם זו מלחמת רשות מותרת.
הרב קוק שואל: איך מצאנו היתר להכניס נפשות רבות בסכנה בשביל הרווחה, שזה רק הרווחה כלכלית? הוא כותב: “במלחמה ולחוץ סיבור שונים” - זה מה שהרב קוק כותב. כשמדובר על מלחמה ולחוץ ציבור, הקריטריונים האחרים. הוא אומר דבר מעניין: “אנחנו מכירים היום את העולם ההלכתי שהוא יותר דן במישור הפרטי, והרבה שנים לא עסקנו בענייני הלכות מדינה.”
לשלטון יש כללים אחרים שהם גם כללים הלכתיים, אבל הם שונים. הוא מביא כל מיני דוגמאות: מלך יכול להפקיר רכוש פרטי לטובת השלטון, ויש את המורדים במלכות שפעם הייתה להם מיתה מיוחדת.
רב קוק מביא את זה שלמלך יש חובה לכתוב ספר תורה. כל אחד מישראל יש לו חובה לכתוב ספר תורה, אבל מלך יש לו חובה לכתוב ספר תורה שני. למה? כי הוא צריך גם לפסוק בענייני ציבור, ופסיקה בענייני ציבור היא שונה מאשר פסיקה בענייני פרטיים.
סדרי עדיפויות בהצלת חיים
כשמדובר בסיטואציות של יחיד מול רבים, זה הרבה פעמים סיטואציות של את מי להציל ראשון. אם רופא נמצא בבית חולים בשדה הקרב ומגיעים פצועים, ויש לו רק שתי ידיים - מי הוא מטפל ראשון? זו שאלה קריטית.
התשובה הפשוטה היא: במי שיש יותר סיכוי להציל את החיים שלו. אם הגיע פצוע אנוש, אבל הרבה פעמים הרופא גם אין לו את הכללים - אין לו את האמצעים כדי לדעת עד הסוף. אין לו שם מכון הדמיות, רנטגן, ואין לו כל מיני מכשירים אחרים בשביל לבדוק מה המצב - בדיקות דם ומעבדות וכל זה. אבל יש לו צביעת עין, ואם הוא רואה פצוע אנוש ומצד שני אדם פשוט פצוע קשה אבל יש סיכוי להציל את חייו, אז הוא יטפל במי שיש יותר סיכוי להציל את חייו.
הוא צריך כל הזמן להתפלל שהוא לא טועה, כי טעות כזאת עולה לפעמים בחיים.
בתלמוד יש כל מיני דיונים - כמה הם רלוונטיים היום זו שאלה מעניינת. התלמוד למשל, במשנה במסכת הוריות, מדבר על זה שאם יש לך כהן, לוי וישראל - פעם על הכהנים היה המעמד יותר חשוב, היה להם תפקיד ציבורי מאוד חשוב - אז אתה מציל דבר ראשון את הכהן, אחר כך את הלוי, אחר כך את הישראל. יש כאן ישראל וממזר, ממזר ונתין.
כמה זה רלוונטי היום? הפוסקים כותבים שלא בדיוק, אבל זה היה בזמן המשנה. המשנה אומרת: “אימתי? בזמן שכולם שווים. אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ, ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ.”
יש כאן שני פצועים: אחד יש לו תפקיד בחברה שהוא תפקיד מאוד חשוב בתעשייה הביטחונית, או בתחום ההייטק - הוא תורם מאוד לחברה ולמדינה. והשני הוא אדם פשוט. אם שניהם נמצאים באותה רמת פציעה, השאלה היא: האם אני מציל את הבן אדם הזה כי זה יועיל להמון אנשים אחר כך, כי התרומה שלו היא פי כמה?
אבל באמת, בפן הפרטי, החיים שלו יותר חשובים מהחיים של השני? מה פתאום? כל בן אדם הוא עולם מלא. לכל אחד יש משפחה, לכל אחד יש עולם של רוח. אבל יש לפעמים סיטואציות שאתה בוחן על פי התועלת - התועלת הכללית.
למשל, ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ. למה? כי תלמיד חכם הוא מלמד תורה, הוא חשוב לציבור. והכהן הגדול - שימו לב, כהן גדול - שהוא עם הארץ, הכהן הזה הוא לא בן אדם מלומד. הרבה פעמים את הכהונה היו משיגים בכל מיני אמצעים - לא בקשרים לגמרי קשים, במיוחד בימי בית שני היו כהנים גדולים שקנו את הכהונה בכסף. אבל תלמיד חכם זה אדם מלומד, זה אדם שלמד הרבה שנים, חשוב מאוד לציבור. אז מצילים את התלמיד חכם.
זו שאלה מאוד מעניינת. בשואה היו סיטואציות כאלה. אתם מכירים את הסיפור של קסטנר, שהוא עשה הסכם עם הנאצים - נתן להם כל מיני קרונות של ציוד שהם היו צריכים, תמורת הצלה של עשרת אלפים יהודים. והוא היה צריך לבחור את עשרת אלפים יהודים. אחר כך היה לו משפט, והיה דיון את מי הוא בחר להוציא מאונגריה.
מאונגריה לפני השואה היו שש מאות אלף יהודים, ארבע מאות אלף הושמדו. הוא הצליח להגיע להסכם עם האס אס להוציא עשרת אלפים יהודים. והוא בחר - האמת שהוא בחר בצורה מגוונת: היו שם יהודים חרדים, יהודים ממוצעים, יהודים חילונים. אבל היה לו ביקורת: מה פתאום הוא הקביע? הוא מלאך המוות או מלאך החיים? הוא הקביע את מי להציל.
המשנה כבר דיברה על סיטואציות כאלה, ויש כאן כלל של מי שיותר חשוב. המשנה דנה גם על קיום מצוות - לגבר יש יותר מצוות מאישה, חשוב שיהיו יותר מקיימי מצוות בעולם, אז איש קודם לאישה. היום זה לא רלוונטי.
המשנה אומרת שכשמדובר למשל בענייני צדקה - אם יש כסף לביגוד או משהו כזה, האישה קודמת לאיש לכסות ולהוציא מבית השבי. זה מה שעשינו עכשיו - הוצאנו קודם את הבנות מעזה. זו משנה מפורשת. המשנה, שהיא משנת 200 לספירה, אומרת שאם יש לך שבוי ושבויה ואתה יכול להוציא רק אחד, תוציא קודם את השבויה.
בעזה יש לנו היום, לפי מה שידוע לי, רק גברים. ברוך השם הצלחנו להוציא הרבה בנות מעזה. המשנה אומרת: “האישה קודמת לאיש לכסות ולהוציא מבית השבי.” אם יש חשש שגם האיש וגם האישה יהיו בכלכלה (כוונתה בפגיעה מינית), אז יש עדיפות לגבר. הטעם הוא שהאישה יותר חשופה לפגיעות מיניות, ולכן צריכים להוציא אותה יותר מהר. גם היום אפשר להוסיף גם את היכולת הפיזית להחזיק מעמד בתנאים מאוד קשים.
החובה הציבורית מול האחריות הפרטית
יש כאן שאלה מאוד חשובה של החובה של המדינה בהצלת נפשות. מה החלק של המדינה ומה החלק של הציבור או האדם עצמו או משפחתו? עד כמה המדינה צריכה באמת להשקיע בענייים האלה?
הרבה פעמים אנחנו פונים למדינה שתדאג לכל דבר. תמיד אני מביא דוגמה שבתורה למשל מצוות חינוך היא מוטלת דבר ראשון על ההורים. הרבה הורים לא יכולים לחנך את הילדים שלהם וללמד אותם, אז הוחלט להקים בתי ספר.
בתלמוד במסכת בבא בתרא היה חכם שקראו לו יהושע בן גמלא, שהיה הראשון שהקים בתי ספר בסוף בימי בית שני. למה? כי היו הרבה ילדים יתומים - דבר ראשון. הוא היה כהן גדול. המלמדים היו בעיקר בירושלים, והיו הרבה שגרו מחוץ לירושלים. ודבר שני, היו הרבה ילדים יתומים שלא היה להם הורים שילמדו אותם, או אולי גם ההורים לא היו מסוגלים ללמד.
אז הוא הקים - בהתחלה הוא הקים בכל מחוז, אחר כך בכל עיר. יש שם תיאור שלם איך הדברים האלה התגלגלו. אבל זה לא אומר שגם היום, שיש חוק חינוך ממלכתי וחוק חינוך חובה (פעם זה היה עד כיתה ח’, היום זה עד כיתה יב), זה לא אומר שההורים יכולים לעמוד מהצד ולהגיד המדינה צריכה לתת הכל.
לפעמים יש סיטואציות שההורים צריכים - הם גם צריכים להבין שהאחריות היא עליהם. ואם יש דברים שהם רוצים מעבר, אז יכול להיות שהם צריכים גם לפתוח את הכיס שלהם לטובת העניין. בתורה המגמה היא דבר ראשון - דרך אגב, עכשיו מבחינה אמיתית ההצלחות של מערכות חינוך הרבה פעמים תלויות באמת בהורים. גם אם יקבלו בית ספר את הכל, אם האווירה בבית היא אווירה שתומכת ואווירה טובה, אז בדרך כלל זה מתכון להצלחה חינוכית.
יש גם עניין טבעי שההורים יש להם חלק מאוד גדול.
השאלה גם מה קורה בנושא הזה של רפואה או צדקה - כמה הציבור צריך וכמה הפרטים? דבר ראשון, ברור שיש חובה לציבור לעזור. מצוות צדקה - אדם כמובן צריך לעזור לעצמו, אבל כשיש בעיה ואין לו את היכולות לעזור לעצמו, אז הציבור צריך לקחת חלק.
דרך אגב, צריכים לחנך את האנשים היום בכל מיני סיטואציות. מעבר לחוק בריאות ממלכתי, שלאדם יהיה בדברים מאוד בסיסיים, שיהיה לו גם ביטוחים. ברגע שלאדם יש היום ביטוחים, אז הרבה פעמים זה כבר מקל מאוד - לא יצטרך אחר כך לחפש מקורות מימון. הרבה דברים, וזה הרבה פעמים אפילו בגיל צעיר להתחיל את זה - שאדם ידאג לעצמו.
אבל אם הוא לא דאג, אז יש באמת חובה על הציבור להיכנס לעניין.
מערכת הצדקה ברמב”ם ויישומה העכשווי
ראינו את זה דרך העניין של מצוות צדקה. הרמב”ם בהלכות מתנות עניים כותב:
כל עיר שיש בה ישראל חייבים להעמיד מהם גבאי צדקה אנשים ידועים ונאמנים מחזירים על העם מערב שבת לערב שבת, ולוקחים מכל אחד ואחד מה שהוא ראוי ליתן.
כל עיר שיש בה קהילה יש גבאי צדקה - אנשים שצריכים להיות מאוד אמינים, שלא יעלו חס ושלום בכספי הציבור. והם היו עושים גבייה שבועית.
בוודאי שהדברים האלה אין שום בעיה שהשתנו מתקופה לתקופה. היום קופת הצדקה שלנו זה הביטוח לאומי. במקום לדפוק על הדלתות ולקחת מכל בן אדם כסף בצ’ק או בכרטיסי אשראי, לוקחים מכל שכיר ביטוח לאומי, וגם העצמאים צריכים לשלם ביטוח לאומי. וכמובן זה מדורג - מה שהרמב”ם כותב: “לוקחים מכל אחד ואחד” - עשיר כמובן ייתן יותר מאדם בינוני, והבינוני יותר מעני.
והיו מחלקים את המעות מערב שבת לערב שבת, ונותנים לכל עני ועניה מזונות המספיקים לשבעה ימים. וזה הנקרא קופת צדקה.
הסיטואציה בוודאי שיכולה להשתנות היום - חלוקה פעם בחודש דרך המשכורות.
וכן מעמידים גבאים שלוקחים בכל יום ויום מכל חצר וחצר פת ומיני מאכל או פירות או מעות ממי שמתנדב לפי שעתו.
זה לא הכסף של קופת הצדקה, אלא זה כסף נוסף לצרכי מזון.
ומחלקים את הגבוי לערב בין עניים, ונותנים לכל עני ממנו פרנסת יומו. וזה הנקרא תמכוי.
זו הייתה חלוקה יומית.
מעולם לא ראינו ולא שמענו בקהל ישראל שאין להם קופה של צדקה.
זה דבר אלמנטרי. זאת אומרת, באופן כללי צריך לדעת שיש חובה על הציבור.
בנושא של סל התרופות למשל, לא יודע אם עושים בדיקה כמה לאנשים יש בצורה פרטית יכולת לממן. זאת אומרת, לא יכול לתת עכשיו הרבה כסף לשלושה חולים שהם חולים במחלה ספציפית, או עשרה חולים או עשרים חולים. ביניהם יש אנשים שבאמת קשי יום - משפחות שאין להם. אז אולי כן צריך לתת להם. אבל יש כמה אנשים שיש להם לא מעט כסף ויש להם גם כמה דירות. מי אמר שהמדינה צריכה דרך קופות חולים לממן להם? שאלה מאוד משמעותית.
בזמנו היו הפגנות של אנשים בעלי מוגבלויות. יש קצבת נכות בארץ שהיא לא לגמרי מדורגת - משהו כללי. ואז היו כמה שהתנו: בואו נבדוק מה קורה אצל כל אחד. יש אנשים שכדאי להכפיל או לשלש את קצבת הנכות שלהם כי הם באמת נמצאים במצב כלכלי קשה. יש אדם שהוא נכה אבל הוא גם בן למשפחה עשירה, אז למה שניתן לו? אולי נקח את הכסף הזה וניתן לזה שאין לו.
זה אותו דבר גם בתרופות. צריך להיות אותו דבר: אם זה תרופות מאוד יקרות של עשרות אלפי שקלים, ניתן למי שבאמת אין לו את היכולת לממן את זה. אבל באופן כללי, הציבור צריך להתגייס, וזה אין ספק. אבל כנראה לדבר הזה גם יש גבול.
עקרון פדיון שבויים וגבולותיו
יש כאן משנה שעוסקת בשבויים חטופים - זו סוגיה שמזכירה המון בנושא של החטופים. זו משנה ממסכת גיטין:
אין פודים את השבויים יותר על כדי דמיהם מפני תיקון העולם.
פעם, בעולם של פעם, לפדות שבויים זה היה תמורת כסף. יש עוד היום מקומות כאלה בעולם שחוטפים אנשים - כל מיני ארגוני פשע - והם דורשים כופר נפש.
לפני שנתיים וחצי הייתי באתיופיה וראיתי שבויים. נתקלתי שם בתופעה הזאת במיוחד קרובי משפחה של עולים שנמצאים בארץ. יש שם ארגונים שהם חוטפים ילדים, והם יודעים שבארץ יש יחסית הרבה כסף, ושהמשפחות שלהם יבקשו מקרובי המשפחה שלהם בארץ כספים כדי לשחרר את הילדים שחטפו.
זה פשוט נוראי. ראיתי שיש בעולם - בדרום אמריקה יודע שיש דברים כאלה - ארגונים שחוטפים, ובמיוחד הרבה פעמים חוטפים קרובי משפחה של אנשים מאוד עשירים. הם כבר יודעים את מי הם חוטפים - הם יודעים שאותו אדם יכול לשלם.
פעם זה היה מציאות שכיחה. המשנה אומרת: פודים שבויים, אבל לא בצורה מוגזמת.
למה שלא יפדו בצורה מוגזמת? המשנה מסבירה:
מפני תיקון העולם
התלמוד שואל מה המשמעות של “תיקון העולם” שמופיע במשנה:
האי מפני תיקון העולם, משום דוחק דציבורא הוא, או דילמא משום דילו לי גרמו ולי תותבי?
מה זה תיקון העולם שמופיע במשנה? האם זה בגלל דוחק הציבור - זאת אומרת, להוציא סכומי עתק מהציבור גם אם מדובר על חיים של בני אדם, סכומי עתק שיבואו על חשבון דברים אחרים? או שזה בגלל שאם התרגלו שמשלמים הרבה, אז זה מעודד את החוטפים האלה להמשיך ולחטוף אנשים? הם אומרים “מה כדאי, זה עסק כדאי. הנה משלמים הרבה, אז בואו נמשיך לחטוף.”
זה שתי הדעות - שני ההסברים. כמובן שיש הבדל גדול בין ההסברים. אם הציבור באמת לא יש לו את הכסף, אז לפי הנימוק הראשון ברור שלא צריך לפדות. אבל אם זה כדי שלא לגרות אותם לחטוף יותר, אז גם אם לציבור יש כסף, אבל אם ניתן עכשיו, זה יעודד אותם להמשיך ולחטוף אנשים.
התלמוד מביא ראייה מסיפור שקרה:
לוי בר דרגא היה איש אחד שחטפו את הבת שלו, והוא פדה את הבת שלו ב13 אלף דינרי זהב.
זה נשמע כנראה גם בתקופה ההיא סכום אסטרונומי. הוא פדה אותה - הוא נתן להם 13 אלף דינרי. מכאן, לכאורה אנחנו רואים שהסיבה המרכזית היא בגלל דוחק הציבור, וברגע שאין דוחק הציבור, אז האדם הזה פרטי - הוא לא לקח שום דבר מהציבור. אין בעיה. אומר התלמוד: זה אדם פרטי. אתה יכול להגיד לאבא שאתה מוכן לתת מה שהוא צריך לתת בשביל הבת שלו. אין דבר כזה. הוא שאל את החכמים - אולי אם היו חכמים הם אומרים לו “תשמע, זה קצת מוגזם,” אבל חכמים לא העירו לו. ואולי גם מעולה שצריך לשאול. היה לו את הכסף, מה שהיה חשוב לו לשחרר את הבת שלו. זה לגיטימי, מובן לחלוטין.
דילמת האחריות הפרטית לעומת הציבורית
בכל אופן, אתם רואים שיש מושג של דוחק הציבור. גם כאן השאלה היא כמה באמת להשקיע בתחום מסוים כשהדבר הזה עוד פעם יבוא על חשבון דוחק הציבור. הכוונה היא שאם אנחנו נשקיע בתחום מסוים, זה יביא אותנו למצב דחוק שלא נוכל לטפל בדברים אחרים. נשים על סל התרופות סכום אסטרונומי ולא נוכל לבנות בתי חולים, ולא נוכל אפילו לסלול כבישים שמונעים תאונות דרכים. גם זה שאלה בחלוקת התקציב באופן כללי - כמה לשים לסל התרופות. זה גם שאלה קשה מאוד.
הרבה פעמים עושים מגבויות בשביל להציל חולים. באים לבן אדם ואומרים לו: “תדע, יש פה בן אדם חולה והוא צריך כדי להציל אותו להטיס אותו לאיזשהו מקום וניתוח וכו’ - נצטרך מיליון דולר. נוכל להציל את החיים שלו.”
יש על כל אדם חובה להציל את כל מי שהוא רואה. אם אני רואה מישהו טובע בנהר או מישהו שוכב בתאונת דרכים ליד הכביש, צריך להציל אותו. יש גם בתורה כתוב:
לא תעמוד על דם רעיך
ויש גם חוק כזה בכנסת - יש בכנסת חוק שנקרא “לא תעמוד על דם רעיך.” מה המשמעות של החוק הזה? זה שאם אתה עובר ליד תאונת דרכים ואתה לא עוצר - לא ברור שאתה יכול לטפל, אבל יכול להיות לעצור ולהזעיק ורואים את זה שאתה עברת שם - והמשטרה תעצור אותך ואתה נחבע במשפט פלילי עד חמש שנות מאסר. כתוב בחוק. לא יודע כמה הממשיות של החוק הזה פעם, אבל כשהחוק הזה עלה לכנסת, לא הייתה שום התנגדות. כל חברי הכנסת הצביעו בעד החוק הזה.
אז לכאורה, אדם חולה מגיע למישהו אחר ואומר: “תשמע, אני צריך חצי מיליון דולר ואין לי. אני צריך להציל את החיים שלי, תן לי.” הוא אומר: “איך אני אתן לך?” הוא אומר: “מה פתאום? הבית שלך שווה מיליון דולר או מיליון שקל, לא משנה. תמכור את הבית שלך ותן לי את הכסף כדי להציל את החיים שלי. מה החיים שלי פחות חשובים מהבית שלך?”
בפן ההלכתי, יש לנימוק הזה מקום. סיפור לא פשוט. מה היינו אומרים היום? היינו אומרים: “תשמע, אני אתן לך כך וכך כסף, אתן לך חמש מאות שקל או אלף שקל, אבל יש פה עוד כמה שכנים ויש קהילה. תקח מכל אחד, ולאט לאט אנחנו נעשה מגבית בשבילך. אבל אני לא יכול לתת לך בצורה פרטית - אני אשאר בלי בית.”
מצד שני, יש כלל בהלכה שאדם, כדי לא לעבור על מצוות לא תעשה בתורה, צריך לתת את כל הממון שלו. העיקר לא לעבור על לאו בתורה. אם אתה אומר: “אם תאכל חזיר, או אם אתה לא רוצה לאכול חזיר, תיתן לנו מיליון שקל,” אתה צריך לתת את המיליון שקל ולא לאכול חזיר. אתה יודע כמה אנשים עמדו בניסיון הזה - לא נעמוד בניסיון, אבל זה כלל.
מצוות עשה סיפור אחר. אם אדם רוצה להקים סוכה או משהו כזה וזה עולה הרבה כסף, יש גבול. אבל כדי לא לעבור על לא תעשה, אדם צריך לתת את כל הממון שלו.
יש פה לא תעשה: “לא תעמוד על דם רעיך.” עכשיו מה אני יכול להגיד? הוא כבר בא אליי. אני יכול להגיד לו עכשיו: “תשמע, תלך לעוד 200 אנשים.” ברגע שהוא בא אליי ואני הראשון - לא משנה אם הראשון או השני, אבל אם הוא ביקש ממני, אז לכאורה החיוב מוטל עליי.
תשובות הפוסקים בעניין
הפוסקים קצת התלבטו בעניין הזה. זה נראה לנו קצת דמיוני, אבל הדיון הוא בכובד ראש. יש פה פוסק חשוב שקראו לו הרב שלמה זלמן אויערבח, בספר “מנחת שלמה”:
“בענין החיוב לממן את ההוצאות להצלת חייו של חולה מסוכן, מתפשט את הגמרא במסכת סנהדרין: רואים שחייב לעשות הכל להצלתו. ואם לא, אתה עובר בלאו של ‘לא תעמוד על דם רעיך.’”
לעניות דעתו הוא כותב בצורה פשוטה שהחולה אחר כך יצטרך לנסות להחזיר לו. זאת אומרת, אם אדם צריך כסף נגיד לטיפול רפואי ואין לו, עכשיו אני נותן לו. אחרי שהוא יתרפא, הוא צריך לנסות לעזור להחזיר לי. הוא לא חייב לתת לו את זה גם בתור מתנה - הוא רוצה לתת לו את זה בתור הלוואה. אבל לא בטוח שהוא יחזיר לו, לא בטוח שהוא יוכל.
“ואם נאמר דהליכו שחיובו מעשה אין חיוב לבזבז כל ממונו.”
יש לאוים בתורה שהחיוב הוא לעשות מעשה, ויש לאוים שהעניין הוא להימנע. הזכרתי לאכול חזיר - לאכול חזיר הלאו אומר “אל תאכל.” “ולא תעמוד על דם רעיך” הלאו אומר “תציל אותו, תעשה מעשה לציל אותו.” אז זה שני סוגי לאו. יש לאו שהמשמעות שלו “אל תעשה,” ויש לאו שאומר “אל תהיה פסיבי, תעשה משהו אקטיבי.”
יכול להיות שהלאו שהחיוב שלו הוא לעשות, אז הוא צריך לתת כמו צדקה, אבל גם בצדקה צריך לתת סכום מסוים - מעשר כספים או אפילו שני מעשרות, חומש - 20%. אבל יותר מזה הוא לא מחויב.
מצד שני, שפיכות דמים זה לאו חמור מאוד. הצלת חיים ממש - אולי חייב לבזבז כל ממונו. הוא אומר: “המציאות היא לא כזאת. לצערנו נתקלים בזה תמיד ולא עושים ככה. לא ראינו שמישהו נתן את הבית שלו בשביל להציל מישהו, אלא אם כן זה הבן או הבת שלו או קרוב משפחה.”
הוא מביא שמועה:
“שמעתי שהגאון רבי ישראל מסלנטר ידע שהוא היה לו ספק גדול לעניין הזה באותה סוגיה, ולמעשה ודאי נראה שבסיטואציה שאדם רואה את חברו טובע בנהר, ודאי היה חייב לבזבז כל ממונו להצלתו.”
זאת אומרת, אם אני לבדי נתקל בעניין והדבר הוא בידי לבדי, אז לכאורה נראה לו שאדם כן יצטרך לבזבז את כל מה שיש לו.
“אולם כשהעניין ידוע והוא מפורסם לרבים - אם זה דבר שאפשר לפרסם, הוא כבר מפורסם שאפשר לפרסם אותו - סומכים להקל שיכול להיות בליטש יותר מהחלק שמוטל עליו.”
אבל עוד פעם:
“מ”מ לא כל כך מתקבל על דעתי. מה פתאום שהוא יפטור את עצמו? סיכון חיים זה ענין חמור. נראה שלא נחשבים ועוברים על זה, והדבר צריך עיון רב.”
הוא נשאר בספק דבר בספק גדול.
איכשהו אצל הרב שלמה זלמן אויערבח, אתם רואים את התשובות שלו - את הרגישות האנושית. זאת אומרת, לראות - יש פה בן אדם שנמצא בסכנת חיים. מה זה הכסף שלך? כל הכסף שלך לא שווה מול החיים שלו. אבל עוד פעם, הציבור לא עושה את זה, ויכול להיות שגם ההלכה לא בטוחה, אבל הנטייה שלו שכן - שגם בהלכה יש חיוב על זה, כי זה לאו בתורה.
אבל יש פוסק אחר - זה ציץ אליעזר שהבאנו אותו הרבה פעמים, הרב ולדנברג שהוא היה גם פוסק בירושלים. הוא היה הרב הראשי של בית חולים שערי צדק, והוא ברור לו שאין - ברור לו שאין חובה על הפרט בעניין הזה. לא שאין ברור אלא הציבור צריך להתגייס.
בהכרעת ההלכה נראה שגם לאו זה - יש פה הרבה ספקות. גם לאו זה:
“לא תעמוד על דם רעיך כלול בכלל כל הלאוים שהם בעיני על עשה, שאין חייב לבזבז על זה ממונו.”
“פוק חזי מאי עמא דבר - לך תראה מה העם מתנהג.”
זה גם ביטוי שנמצא בתלמוד:
“מעולם לא ראינו שמישהו יחמיר על עצמו לבזבז כל ממונו כדי להשתדל להציל את חברו ממחלתו המסוכנת. לא שמענו שחייבו בכך.”
למרות שעוד פעם, יש אולי מחשבה שכן, אבל בדבר כזה שאתה לא בטוח, יש כלל שמופיע בהלכה. הוא מביא את זה בשם ספר של “מארי חגיז,” ספר מאוד חשוב של חכם מאוד חשוב:
“זה כלל גדול שהיה מונח בידינו: אם ההלכה רפויה בידך - אם אתה לא יודע מה ההלכה - תצא לראות מה נוהגים שומרי ההלכה. פוק חזי מאי עמא דבר, כי אלוהים, באהבת השם את עמו ישראל, לא ישאיר מכשול מדרכיהם ולא יתקו כל העולם אחר היחיד, אילו סברתו תחויה.”
עם ישראל באופן כללי יודע מה צריך לעשות, ואם העולם לא נוהג לתת את כל ממונו בשביל להציל חולה, אז לא צריך לנהוג ככה. זה מנהג העולם, וזה מה שצריך. אבל הציבור כן - הציבור צריך לתת הרבה יותר, זה ברור.
יש גם כלל, מעבר למה שראינו - “דוחק דציבורא.” זה אגב, “דוחק דציבורא” שם במשנה, זה יותר בקהילות באמת. קהילה אפשר להכניס אותה למצב מאוד דחוק. אבל ציבור גדול יש כלל שציבור לא עני. זאת אומרת, נגיד מדינה של מיליוני אנשים, אין מושג שלא עני. לכן ציבור בוודאי צריך להשקיע יותר.
חיי שעה וחיי עולם
יש עוד קריטריון - עוד שני דברים שניגע בהם בקצרה. יש מושג של חיי שעה וחיי עולם. מה הפירוש? חיי שעה בהלכה זה פחות משנה. חיי עולם זה יותר משנה.
יש תרופות שגם אם נצליח להעריך את החיים של החולה, אז זה יהיה לפרק זמן של פחות משנה. ויש תרופות שאם נצליח לתת לחולים מסוימים, אנחנו נעריך חיים ביותר משנה - זה נקרא חיי עולם.
בוודאי שיש עדיפות לחיי עולם על חיי שעה, אפילו שכל רגע בחיים יש לו ערך נצחי. אבל כאן עוד פעם, הכסף נמצא בידיים שלנו, אנחנו צריכים להחליט. כמו שראינו שיש לפעמים עדיפויות בין אנשים, אז ככה ברור שאנחנו ניתן תרופות המצילות חיים של יותר משנה מאשר תרופות שמצילות חיים לכמה חודשים.
המקור לחיי שעה וחיי עולם
ההבדל בין המקור לחיי עולם וחיי שעה זה דבר מאוד משמעותי גם. האם חולה מותר לו להיכנס לניתוח שיש בו 50 אחוז הצלחה - 50 אחוז יוצא משם חי, 50 אחוז הוא ימות? ניתוח מסוכן.
עכשיו אם הוא לא ייכנס לניתוח, אז הוא לא יחיה יותר משנה - סיטואציה כזאת. מותר לו לסכן את החיים אפילו במקרה שאולי הוא ימות. אילו היינו משאירים אותו ככה, הוא היה חי 8-9 חודשים. עכשיו הניתוח הזה לא יצליח, הוא ימות תוך יומיים או על שולחן הניתוחים.
מותר לסכן חיי שעה כי אולי הניתוח יצליח, ואז הוא יחיה יותר משנה - זה כבר חיי עולם.
אבל אם לדוגמה בלי הניתוח הוא היה חי שנה-שנתיים, לא הרבה, והניתוח עכשיו מסכן אותו ואולי הוא עכשיו ימות בפרק זמן קצר, אז זה אסור. זאת אומרת, חיי שעה אפשר לסכן, אבל אי אפשר לסכן חיי עולם.
לא יודע שיש סיטואציות שצריכים להחליט בדברים כאלה גם היום בבתי חולים - ניתוחים מסוכנים שעלולים לסכן את האדם. ואם לא נעשה את הניתוח, אז יכול להיות שאפשר לתת תרופות למחלה כרונית לפרק זמן ארוך.
המקור לעניין הזה נמצא בספר מלכים:
היה רעב בעיר שומרון. העיר שומרון זה סבסטיה של היום ליד שכם. היא הייתה פעם עיר הבירה של ממלכת ישראל. עכשיו היה מצור, ומחוץ לעיר ישבו מצורעים. היו ארבעה מצורעים שישבו מחוץ לעיר. המצורעים תמיד היו צריכים לצאת מהעיר.
עכשיו בתוך העיר היה רעב גדול, והם ישבו מחוץ לעיר. והם החליטו - היה מצור של האשורים. הייתה פעם אימפריה אשורית. הם לא ידעו מה לעשות. הם היו גם רעבים כמובן. היו להם שתי אופציות. הם אמרו:
“אנחנו נסגיר את עצמנו למחנה אשור. אולי כשנסגיר את עצמנו הישראלים, אולי יהרגו אותנו. אבל אם אנחנו נשאר פה, אז גם נמות מרעב. אז עדיף לנו להסגיר את עצמנו. אם יחיינו - מותב, אם יהרגו אותנו - אז גם פה נמות מרעב.”
למות מרעב זה עניין של תהליך, ואם הם יכנסו למחנה אשורי, יכול שיהרגו אותם מיד כי הם ישראלים. אמרו: “אבל מה? אין לנו סיכוי לחיות פה יותר משנה ככה. אנחנו נמות ברעב, אין פה מה לאכול.”
כתוב שהם באמת נכנסו למחנה אשורי. מה שם קרה איזה נס - התברר שהאשורים פתאום שמעו קולות ובריחות וכל מיני זה, והם ברחו והמחנה היה ריק. ואז הם ישבו שם ואכלו את כל מה שהחיילים האשורים השאירו. אחר כך הם נכנסו לעיר להגיד שהאשורים ברחו. לא האמינו להם. קיצור, סיפור שלם שם.
אבל מהפסוק שם, כשהם אומרים ככה בעצמם, היה להם שכל. אמרו: “אין לנו מה להפסיד. אם נכנס לתוך העיר, אנחנו מצורעים ומבקשים אוכל - אין מה, אנחנו נמות שם עם כולם ברעב. אם נסגיר את עצמנו, אז נמות מיד. בסדר.”
משם בתלמוד לומדים את ההלכה שמותר לסכן חיי שעה בשביל שלא תאבד חיי עולם, וזה מה שגם נפסק להלכה.
איכות חיים כשיקול הלכתי
עוד נושא לגבי הנושא של איכות חיים - זה גם שאלה בסל תרופות. למשל, תרופות שהן לא מצילות חיים אבל הן משפרות את החיים של חולים. יש לדבר הזה גם מקור משמעותי.
יש גם סיטואציה שלמשל בהלכות שבת, שגם בשביל איכות חיים מותר לחלל שבת בכל מיני סיטואציות. עוד פעם, בדברים שהם לא איסורי תורה ממש, אבל דברים שישפרו את החיים של האדם - יש התירים מיוחדים אפילו בהלכות שבת לעבור על איסורים כדי שאיכות החיים תהיה יותר משמעותית.
בוודאי שבהלכות שבת לא נכנס לעניין הזה בצורה רחבה - שיש סכנה אז פיקוח נפש דוחה שבת. אבל גם כשאין פיקוח נפש והטיפול עצמו יביא לאיכות חיים יותר טובה, אז יש סיטואציות שבהן מותר לחלל שבת.
רפואה מונעת
הדבר האחרון שאני רוצה לעסוק בו - בסל התרופות הרבה פעמים משקיעים גם כסף בעניין הזה של רפואה מונעת. רפואה מונעת - המשמעות היא לחנך את האנשים לקחת לצרוך כל מיני דברים כדי שהם לא יגיעו למחלות. זה יכול להיות כל מיני סוגי חיסונים, זה יכול להיות כל מיני דברים כאלה שהם בעצם ימנעו מחלות בעתיד.
צריך לדעת שבהלכה בוודאי שיש לזה מקור. זה המקור באופן כללי לשמירת הנפש. הרבה אני ראיתי כל מיני כותרות היום באינטרנט שמדברות על זה שצריך מאוד להזהר - וזה נכון - וכולם מצטטים את הפסוק:
ונשמרתם מאוד לנפשותיכם
זו דרשה של חז”ל. מי שיסתכל במקרא עצמו, “ונשמרתם מאוד לנפשותיכם” מדבר שם על איסור עבודה זרה בכלל - אתם ראיתם במעמד הר סיני לא ראיתם תמונה ושמעתם רק קולות, תזהרו מלעשות תמונות או פסלים כל מיני דברים כאלה.
חכמים בכמה מקומות לקחו את הפסוק הזה ושלושה והעבירו את זה לנושא של זהירות.
המקור לשמירת הנפש
המקור לזהירות זה החובה להתקין מעקה. יש חובה כשאדם בונה בית חדש לשים מעקה לגג. למה? אם זה גג כמובן שמשתמשים בו, אם לא תשים מעקה, אז אנשים עלולים ליפול. זה יש כתוב בתורה:
כי תבנה בית חדש ועשית מעקה לגגך, ולא תשים דמים בביתך
זאת אומרת, אל תעשה מכשול בבית שאנשים עלולים לאבד את חייהם בתוך הבית שלך. ומשם לומדים לגבי כל הדברים המסוכנים שצריך מאוד להזהר או להסיר אותם.
בוודאי שיש גם חובה לנושא של בריאות הציבור באופן כללי. על סל התרופות גם צריכים לתת תקציב. דרך אגב, זה קשור לנושא הראשון שדיברנו עליו - על הנושא של הכלל מול הפרט. יש הרבה דברים שהמטרה שלנו זה לצמצם את האנשים שיגיעו למחלות.
דרך אגב, בהרבה מקומות, במיוחד במזרח, עוסקים הרבה מאוד בחינוך של אנשים שלא יגיעו למחלות. אצל הרמב”ם הרופא לא פחות מטפל במחלה, אלא הוא מחנך את האנשים איך לחיות בצורה טובה כדי שלא יהיו חולים. זה התפקיד של הרופא. הרמב”ם חוזר על זה בהרבה מקומות.
בעולם המערבי היום יותר עוסקים כבר בטיפול באנשים שכבר הגיעו למחלה ופחות בעניין הזה. אבל בכל אופן, בסל התרופות משקיעים גם בעניין הזה של כל מיני חיסונים, כל מיני סוגי תרופות שהמטרה שלהם זה מניעתיות - שמונעות מחלות.
זו הלכה בשולחן ערוך. גם אתם יודעים שברמב”ם יש הלכות רוצח ושמירת הנפש. הלכות רוצח ושמירת הנפש הם הולכים ביחד, כי אדם שלא שומר על נפשו - עוד פעם הוא לא רוצח ממש, אבל סיכון חיים דומה לרצח. רצח זה פשע אקטיבי, ואי שמירה על החיים זה גם פשע, אמנם הוא יותר פסיבי כי אדם לא שומר.
אבל אצל הרמב”ם מעניין כי בתור רופא שעסק גם בחינוך לרפואה וגם כנראה בטיפול באנשים שכבר היו חולים, הנושא הזה של שמירת הנפש היה לו מאוד חשוב, ובהרבה מקומות הרמב”ם חוזר על העניין הזה.
תראו גם בשולחן ערוך, שם רבי יוסף קארו כותב:
וכן כל מכשול שיש בו סכנת נפשות, מצווה להסירו ולהישמר ממנו ולהיזהר בדבר יפה, שנאמר השמר לך ושמור נפשך. ואם לא הסיר ויניח המכשולות המביאים לידי סכנה, ביטל מצוות עשה ועבר בלא תעשה דמים. מצוות עשה זה המעקה, לא תעשה זה לא תשים דמים בביתך.
סיכום העקרונות
זה כל העקרונות. אני אומר עוד פעם - אם תגיעו פעם לוועדה הזאת, או מי שנמצא שם, יצטרך לחזור על כל העקרונות האלה כדי לדעת בשביל איזה דבר, איך להעביר אותם למישור הפרטי.
דור פסקל