חלק א’: רפואת מתבגרים
מבוא – מהי תקופת ההתבגרות?
ההתבגרות היא תקופת מעבר בין ילדות לבגרות. השינויים מתחילים כבר בגיל 10 וממשיכים עד גילאי 20 ומעבר. התהליכים הקוגניטיביים ובניית הזהות לא נעצרים בגיל 18 רק בגלל שרופא הילדים אמר “עכשיו תעבור לרופא משפחה”.
הסרט “Inside Out” (הקול בראש) מתאר היטב את התחושות של גיל ההתבגרות – הרצון להשתייך מצד אחד ולהבין “מי אני” מצד שני.
מה משתנה בגיל ההתבגרות?
שינויים פיזיים:
- קפיצת גדילה (בנות מתחילות מוקדם יותר, בנים “תופסים” בהמשך)
- התפתחות מינית (בנות יכולות להתחיל כבר בגיל 8 עם ניצני שד ושיער ערווה)
- השפעה על ביטחון עצמי ותפיסה עצמית
שינויים בתקשורת: התקשורת השתנתה מהותית. אם ילד בן 17 לא יוצא מהבית – זה לא בהכרח אומר שאין לו חברים. הוא יכול להיות בתקשורת אינטנסיבית דרך הטלפון. צריך להתייחס לכך כשמעריכים תפקוד חברתי.
עם מי מדברים? – השיח עם המתבגר
ההבדל מילדים צעירים:
- תינוק בן שנתיים – מדברים עם ההורים
- מתבגר בן 14 – המתבגר הוא המטופל העיקרי
עקרונות מרכזיים:
- לדבר עם המתבגר קודם כל – לבקש מההורים לצאת לכמה דקות
- לא לדבר על המתבגר בגוף שלישי כשהוא נוכח – זה פוגע בזהות שלו
- לדבר בגובה העיניים – בלי דיבורי ערמומיות או התנשאות
- ליצור אמון – כדי שהמתבגר ירגיש בנוח לשתף
אנמנזה למתבגרים – HEADSSS
ראשי תיבות שמכוונים את השיחה:
H – Home (בית) יחסים בבית, נקודות לחץ, סביבה תומכת או עוינת
E – Education/Employment/Eating
- האם הולך לבית ספר? (לפעמים מגלים שלא יצא מהבית חודשיים)
- מה אוכל ושותה? (רלוונטי להפרעות אכילה)
A – Activities פעילויות אחרי בית ספר, חוגים, יציאה עם חברים, תקשורת חברתית
D – Drugs שימוש באלכוהול וסמים – צריך לשאול! אם לא שואלים, לא יגידו. זה הרבה יותר נפוץ ממה שחושבים.
S – Sexuality פעילות מינית, זהות מינית, נושא האחרדה (LGBTQ+)
S – Suicide/Depression מחשבות אובדניות, בריאות הנפש – שאלות קשות אבל הכרחיות
S – Safety
- האם מישהו פוגע בך?
- האם פוגעים בך בבית? בבית ספר? שאלות שקשה לשאול אבל אם לא נשאל – לא נדע
מקרה 1: נערה בת 15 עם כאבי בטן
הגיעה עם האמא. האמא מודאגת כי “חודשיים לא קיבלה מחזור”. מה עולה בראש?
- היריון?
- הפרעות אכילה?
- בעיות הורמונליות?
הגישה: לשאול את הנערה בנפרד:
- מתי היה המחזור הראשון?
- האם היה סדיר מאז?
- האם היא פעילה מינית?
במקרה הזה התברר שהמחזור התחיל בגיל 14.5, היה פעם-פעמיים, והאיחור עדיין בגדר הנורמה לשלב הזה. כאבי הבטן היו קשורים לעצירות ממושכת. השיחה הורידה את החרדה גם של הנערה וגם של האמא.
מקרה 2: זרור בן 14 עם סוכרת
מאובחן עם סוכרת סוג 1 מגיל 8, מקבל אינסולין ממשאבה. הוא לא מאוזן.
למה מתבגרים עם מחלה כרונית מתקשים?
- עומס רגשי של בניית זהות + מחלה כרונית
- צורך לנהל את הטיפול באופן עצמאי
- רצון להיות “רגיל” כמו כולם
- מרד – קשה לקבל מחלה כרונית, במיוחד בגיל הזה
כשכולם יוצאים לפיצה והוא צריך לשים לב למה הוא אוכל – זה מאוד קשה רגשית. הגישה היא לדבר עם המתבגר, להבין את ההתנגדויות, ולנסות להקל.
מקרה 3: ילדה בת 14 שפוגעת בעצמה
הגיעה עם האמא אחרי שהיועצת המליצה על פסיכיאטר. בשיחה פרטית סיפרה:
- “יש לי אירועים של חרדה, אני מרגישה שהמוח שלי מתערבל”
- “יש לי רעד בידיים ואני לא יכולה לעשות עם זה שום דבר”
- “עד שאני שורטת את עצמי”
היא פגעה בעצמה בשריטות על הידיים, ופעם אחת הסתכלה עם מספריים. זה נמשך חצי שנה עד שהאמא גילתה.
המסר לנערה: “העובדה שהתיישבת וסיפרת לי – זה הצעד הכי גדול שיכולת לעשות בשבילך. השלב הראשון זה לשתף מישהו.”
חשוב: הטיפול חייב לכלול גם הדרכת הורים. רוב המשפחות רוצות את טובת הילד אבל לא תמיד יודעות איך להתמודד.
חלק ב’: פסיכיאטריה של ילדים ונוער
רקע היסטורי
עד אמצע המאה ה-19, כל מי שהיה “משוגע” טופל על ידי הכנסייה הקתולית. הטיפולים כללו:
- Exorcism (גירוש שדים) – כמו “mindfulness” של אז
- הידרותרפיה – חדבה אלקטיבית
- קשירה לעץ
זיגמונד פרויד הניח את היסודות לפסיכיאטריה המודרנית בסוף המאה ה-19.
הייחוד של פסיכיאטריה ילדים: צריך לדעת מהי התפתחות תקינה כדי לזהות מה לא תקין.
הפרעות דיכאון
סוגי דיכאון:
- MDD – Major Depressive Disorder (דיכאון מז’ורי)
- מלנכוליה – דיכאון קשה וכבד
- קושי לקום מהמיטה
- קושי להתקלח, להתחדש, לשמוח
- הפרעות שינה
- מחשבות על מוות
- Dysthymia (דיסתימיה)
- דיכאון מתמשך אך פחות חמור
- נמשך לפחות שנה (בילדים)
- DMDD – Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- הפרעה התפרצותית של ויסות מצב רוח
- התפרצויות אלימות קשות יותר מפעמיים בשבוע
- יושבת על בסיס של דיכאון
שכיחות: כ-14-15% מהאוכלוסייה הכללית
ביטויי דיכאון לפי גיל
גיל ינקות (0-3):
- חוסר שגשוג, ירידה במשקל
- בכי מתמשך
- חוסר קשר עין, חוסר חיוך
- ניתן לראות דרך התנהגות לא תקינה
גיל גן (3-6):
- לא יושב בחוג, לא שקט
- מרביץ, בוכה
- לא תמיד קל לזהות דיכאון – נראה כמו “ילד קשה”
גיל בית ספר:
- פחות מספר חברים
- מסתגר
- ירידה בהישגים הלימודיים
- פחות פעילויות חוץ
גיל התבגרות:
- מחשבות אובדניות
- פגיעה עצמית (בעיקר בנות – חיתוכים בידיים)
- בידוד חברתי
טיפול בדיכאון
טיפול משולב הוא היעיל ביותר:
- טיפול תרופתי (SSRI)
- טיפול פסיכולוגי/שיחות
הטיפול המשולב יעיל יותר מכל אחד בנפרד.
SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors:
- מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין
- פותחו בשנות ה-40-50 של המאה ה-20
- שינו את פני הפסיכיאטריה
- הורידו משמעותית אחוזי התאבדות
- דוגמאות: פרוזק, סרוקסט, ציפרלקס
הפרעות חרדה
חרדה היא תחושה נורמלית, אבל חרדה פתולוגית פוגעת בתפקוד היומיומי.
חמישה סוגים עיקריים:
- חרדה חברתית (Social Phobia)
- קושי משמעותי בפני אנשים אחרים
- פחד שיעשו משהו מביך
- לא מרימים יד בכיתה, לא משתתפים בטקסים
- טיפול: בעיקר CBT וקבוצות חברתיות
- פוביה ספציפית (Specific Phobia)
- פחד מדבר מסוים: ג’וקים, מזרקים, מעליות, מטוסים
- לכל פוביה יש שם יווני
- טיפול: חשיפה הדרגתית
- הפרעת פאניקה (Panic Disorder)
- התקפי חרדה פתאומיים עם תסמינים גופניים
- דפיקות לב, הזעה, רעד, קוצר נשימה, כאבי בטן
- התקפים יכולים להגיע גם בשינה
- טיפול: CBT + SSRI
- חרדה כללית (GAD – Generalized Anxiety Disorder)
- דאגנות יתר לגבי הכל – מזג אוויר, בריאות, פחדים שונים
- טיפול: תרופתי ופסיכולוגי אינטנסיבי
- OCD – הפרעה טורדנית-כפייתית
- מחשבות טורדניות שלא יוצאות מהראש
- פעולות כפייתיות (רחיצת ידיים, ספירה, סידור)
- טיפול אינטנסיבי ארוך טווח
הפרעת הסתגלות ו-PTSD
הפרעת הסתגלות:
- תגובה לטראומה או סטרס
- כוללת דיכאון, חרדה והתנהגויות
- ניתן לאבחן רק אחרי חצי שנה מהאירוע
PTSD:
- הפרעה חמורה יותר
- סיוטים, פלאשבקים
- עוררות יתר
- טיפול: CBT ממוקד טראומה + תרופות במידת הצורך
הפרעות התנהגות
ODD – Oppositional Defiant Disorder:
- מתחילה בגילאים צעירים (סביב גיל 3)
- ילד שמתנגד, מתחצף, מציק
- מרביץ לחיות, לא מציית
Conduct Disorder:
- התקדמות של ODD אם לא מטופל
- גניבות, פריצות, אלימות פיזית ומילולית
- יודעים להבדיל בין טוב לרע אבל לא אכפת להם
- שכיחות: כ-4% מהמתבגרים
הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית:
- ההמשך בבגרות
- רוב בתי הכלא מלאים באנשים עם הפרעה זו
הפרעות אכילה
שכיחות: בעיקר בבנות – יחס 10:1 לעומת בנים
Anorexia Nervosa (אנורקסיה):
- תפיסה מעוותת של הגוף – רואות עצמן שמנות גם כשרזות מאוד
- צום קיצוני
- שימוש במשלשלים ומשתנים
- הקאות
- פעילות גופנית מוגזמת
סימני אזהרה חמורים:
- BMI מתחת ל-15 = הפרעה חמורה
- הפסקת מחזור
- Lanugo – שיער דק על הגב והפנים
- ברדיקרדיה (דופק איטי) – עד כדי דום לב
- Anorexia היא ההפרעה הפסיכיאטרית עם שיעור התמותה הגבוה ביותר
Bulimia Nervosa (בולימיה):
- התקפי זלילה ואחריהם הקאות
- השתלטות על המקרר תוך שעתיים
- משקל יכול להיות תקין או גבוה
טיפול: תלוי בחומרה – מאשפוז ועד טיפול אמבולטורי
ADHD – הפרעת קשב וריכוז
שכיחות: כ-5% מהילדים
תסמינים:
- קושי להתרכז
- זוזים הרבה, קופצים, רצים
- מפוזרים, שוכחנים
- נדברים בלי הפסקה
- מתקשים בקשרים חברתיים
- נכנסים לצרות, שוברים דברים
הפרעות נלוות נפוצות:
- הפרעת הסתגלות
- הפרעות חרדה
- הפרעות התנהגות
- הפרעות למידה
- שימוש בחומרים (במתבגרים)
טיפול תרופתי ב-ADHD
סטימולנטים (ריטלין ונגזרותיו):
| תרופה | משך פעולה | הערות |
|---|---|---|
| ריטלין רגיל | 4 שעות | צריך כמה מנות ביום |
| ריטלין LA | 6-8 שעות | קפסולה עם שחרור מושהה |
| ריטלין SR | 6-8 שעות | שחרור איטי |
| קונצרטה | 12-13 שעות | שלושה שלבי שחרור |
אדרל ונגזרותיו:
- ויוואנס (Vyvanse) – נספג בצורה שונה, מתחיל לעבוד בכבד
תופעות לוואי של סטימולנטים:
- ירידה בתיאבון
- קשיי הירדמות
- כאבי ראש
- טיקים
- “ילד זומבי” – Flat Affect (לא מדבר, לא צוחק)
אטומוקסטין (סטרטרה):
- לא סטימולנט – עובד על נוראדרנלין
- עובד גם על חרדה
- לא ממכר
- מתחיל לעבוד אחרי חודש-חודש וחצי
- עובד 24 שעות
אוטיזם – ספקטרום אוטיסטי
שכיחות: 1-2% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית באבחון)
מאפיינים:
- קשיים בתקשורת חברתית
- התנהגויות חזרתיות
- עניין מצומצם בנושאים ספציפיים
- קשיים בגמישות מחשבתית
חשיבות האבחון המוקדם:
- ככל שמאבחנים ומטפלים מוקדם יותר – הפרוגנוזה טובה יותר
- ילד שמאובחן בגיל שנתיים ומטופל אינטנסיבית יכול להגיע לתפקוד גבוה
High Functioning Autism:
- תפקוד גבוה, אינטליגנציה תקינה או גבוהה
- עדיין מתקשים בקשרים חברתיים ובעבודה
Gender Dysphoria – דיספוריה מגדרית
שכיחות: כ-1% מהאוכלוסייה (עלייה משמעותית בשנים האחרונות)
קשר לאוטיזם: יש שכיחות גבוהה יותר של דיספוריה מגדרית בקרב אנשים על הספקטרום האוטיסטי
טיפול: תמיכה, ליווי, וטיפול בהפרעות נלוות (חרדה, דיכאון)
הפרעות פסיכוטיות
נדירות יותר בילדים, אבל קיימות:
- ניתוק מהמציאות
- הפרעות חשיבה
- הזיות (שמיעתיות, ראייתיות)
טיפול: תרופות אנטי-פסיכוטיות (יש תופעות לוואי משמעותיות כמו עלייה במשקל)
Non-Compliance – אי-ציות לטיפול
בעיה שכיחה במיוחד בפסיכיאטריה ילדים.
סיבות:
- סטיגמה – במיוחד במגזרים מסוימים
- פחד מתיוג
- קושי “לשדך” אחים במגזר החרדי
- ילדים שנשלחים לחו”ל כדי להתרחק מהקהילה
חשוב לזכור: אי-ציות לטיפול גבוה יותר בפסיכיאטריה מאשר בכל תחום אחר ברפואה.
הבחנה מבדלת: ADHD מול חרדה
שאלה חשובה: ילד שלא מקשיב בכיתה – האם זה קשב וריכוז או חרדה?
ההבדל:
- ADHD – מתחיל בגילאי 5-6, מופיע בכל הסביבות
- חרדה – יכולה להתחיל מאוחר יותר, הפרעות שינה הן סימן מוביל
ילד שעסוק במחשבות חרדתיות לא יכול להקשיב – אבל הסיבה שונה מ-ADHD.
מסרים מרכזיים
לרפואת מתבגרים:
- המתבגר הוא המטופל העיקרי – לדבר איתו ישירות
- להשתמש במודל HEADSSS לאנמנזה מקיפה
- לשאול שאלות קשות (סמים, מיניות, פגיעה) – אם לא נשאל, לא נדע
- להכיר את ההקשר של מחלה כרונית בגיל ההתבגרות
לפסיכיאטריה ילדים ונוער:
- להכיר התפתחות תקינה כדי לזהות חריגות
- ביטויי דיכאון וחרדה משתנים לפי גיל
- טיפול משולב (תרופות + שיחות) יעיל יותר
- אבחון וטיפול מוקדם משפרים פרוגנוזה משמעותית
- להיות מודעים לסטיגמה ולאי-ציות לטיפול